Il ruolo dei fattori psicologici sul dolore, sulla funzione e sulla qualità della vita nei pazienti con dolore di spalla

Il dolore alla spalla è un disturbo muscoloscheletrico comune con una prevalenza annuale del 47% e una prevalenza nel corso della vita fino al 70%. La tendinopatia della cuffia dei rotatori di spalla è una condizione clinica comune che comprende varie disfunzioni di spalla che interessano le strutture sub-acromiali, tra cui la sindrome da impingement della spalla, la borsite sub acromiale, la tendinite / tendinosi della cuffia dei rotatori, nonché le lesioni parziali e a tutto spessore della cuffia dei rotatori.

Individui con tendinopatia della cuffia dei rotatori spesso presentano dolore, debolezza e limitazioni funzionali che spesso richiedono una gestione medica. La tendinopatia della cuffia dei rotatori può essere refrattaria ai trattamenti e le prove attuali non riescono ad identificare quali siano gli interventi conservativi e chirurgici più ottimali.

In effetti, circa il 60% dei pazienti ha risposto in modo soddisfacente a trattamenti conservativi ma, ciononostante, oltre la metà dei pazienti presentava recidiva di sintomi e dolore persistente a lungo termine.

Considerando l’elevata prevalenza di tendinopatia della cuffia dei rotatori e un notevole onere socio-economico a causa della perdita di ore lavoro e dei costi di trattamento, è essenziale comprendere meglio i fattori che possono influenzare le misure di outcome, come dolore, recupero della funzione e qualità della vita, in pazienti con tendinopatia dolorosa della cuffia dei rotatori di spalla, al fine di identificare quale sia la gestione ottimale.

I fattori psicologici svolgono un ruolo vitale nel mediare l’esperienza soggettiva del dolore e della disabilità degli individui, nonché le patologie oggettive. La depressione si è dimostrata essere un forte predittore dello stato di salute tra le malattie, con l’ansia che rappresenta un importante fattore di rischio per lo sviluppo di dolore cronico e disabilità.

Un’alta prevalenza di depressione, ansia e disturbi del sonno è stata segnalata in pazienti con tendinopatia della cuffia dei rotatori di spalla.

In effetti, recenti evidenze scientifiche hanno dimostrato come i vari fattori psicologici, come una minore salute emotiva e/o mentale e comportamento di evitamento dal dolore, siano associati ad un aumento del dolore e della disabilità nei pazienti con lesioni a carico della cuffia dei rotatori. È stato anche scoperto come i vari fattori psicologici siano in grado di influenzare gli outcome dopo la fisioterapia nelle persone con dolore aspecifico e specifico alla spalla.

Pertanto, identificare i fattori psicologici associati alla tendinopatia della cuffia dei rotatori di spalla è importante sia per aprire nuove finestre terapeutiche, come la terapia cognitiva comportamentale, e sia per migliorare gli outcome clinici.

Precedenti revisioni sistematiche hanno riportato l’associazione tra fattori psicologici e gli outcomes riferiti dai pazienti con dolore alla spalla non specifico e individui con lesioni alla cuffia dei rotatori.

Tuttavia, non è stata condotta alcuna revisione sistematica per riassumere la prevalenza di fattori psicologici nei pazienti con tendinopatia della cuffia dei rotatori e in che modo queste variabili psicologiche possono influenzare il dolore, la funzione e la qualità della vita.

Quindi, gli scopi di questo studio erano:

• di rivedere sistematicamente la prevalenza di fattori psicologici nei pazienti con tendinopatia della cuffia dei rotatori;
• e determinare l’associazione tra fattori psicologici ed outcomes riferiti dal paziente, inclusi dolore, funzione e qualità della vita.

È stata condotta una revisione sistematica utilizzando il protocollo PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses ) attraverso una ricerca, effettuata all’inizio di giugno 2019, nel database elettronico di EMBASE, MEDLINE / Pubmed, CINAHL e Web of Science, con 56 parole chiave utilizzate e mostrate nella Tabella 1.

Criteri di inclusioni ed esclusione

È stato incluso uno studio se:

• i partecipanti erano di età superiore ai 18 anni e presentavano segni e sintomi indicativi di tendinopatia / tendinosi / tendinite della cuffia dei rotatori, lesioni parziali o a tutto spessore, sindrome da impingement della spalla o borsite sub acromiale diagnosticata da test clinici e / o imaging;
• lo studio ha riportato variabili psicologiche come depressione, ansia, catastrofizzazione, comportamenti di evitamento, angoscia, disturbi del sonno, insonnia e dolore catastrofico, ecc .;
• lo studio ha riportato misure di outcomes riportate dal paziente tra cui dolore, funzionalità della spalla, disabilità e qualità della vita, ecc .;
• il disegno dello studio era un cross-sectional, case – control, prospettivi e retrospettivi;
• lo studio è stato pubblicato in inglese.

Uno studio è stato escluso se:

• il dolore alla spalla dei partecipanti era originato da un trauma acuto (ad es. Frattura, lussazione della regione della spalla), altre malattie sistemiche (ad es. Malattia reumatica), disturbi vascolari (ad es. Infarto), disturbi neurologici (ad es. Ictus , demenza), disturbi muscoloscheletrici (spalla congelata, capsulite adesiva, problemi alla spalla non specifici o sintomi della spalla riferiti dal collo), condizioni post-operatorie e / o disturbi non muscoloscheletrici (ad esempio neoplasia, carcinoma);
• la popolazione in studio ha coinvolto modelli animali o cadaveri;
• lo studio è stato pubblicato come editoriale, commenti, articoli o recensioni basati sull’opinione (sistematica e narrativa).

Gli studi pertinenti sono stati consultati per la revisione full-text prima dell’inclusione nella revisione sistematica. Due revisori hanno esaminato tutti i titoli e / o gli abstract per duplicazione e pertinenza e le controversie sono state risolte da un terzo revisore quando richiesto.

Due revisori hanno valutato in modo indipendente il rischio di bias degli studi inclusi utilizzando la scala di Ottawa di Newcastle (NOS) . Il NOS si è dimostrato essere valido e affidabile per valutare la qualità degli studi non randomizzati (studi di coorte e case – control).

Tutti i dati sono stati estratti da due revisori e verificati da un terzo revisore. È stato utilizzato un modulo di estrazione dei dati per ottenere dati pertinenti da ciascun articolo, ovvero:

• Caratteristiche dello studio (autori, anni, progetto);
• partecipanti allo studio (popolazione del campione, dimensione del campione, genere ed età);
• criteri diagnostici;
• fattori psicologici;
• prevalenza / incidenza;
• misure di outcomes riportate dal paziente;
• e risultati di correlazione significativi.

La ricerca elettronica ha identificato 21374 studi con 2998 duplicati (Fig. 1). Dopo uno screening di titoli e abstract, sono stati esclusi 18341 articoli non pertinenti e dei rimanenti 35 articoli è stato ottenuto il full – text.

Dopo aver esaminato gli articoli in base ai criteri di inclusione ed esclusione, in questa revisione sistematica sono stati inclusi un totale di 14 articoli.

La sintesi narrativa è stata utilizzata per sintetizzare la prevalenza dei fattori psicologici riportati nei pazienti con tendinopatia della cuffia dei rotatori e per classificare i fattori psicologici identificati che erano associati alle misure di outcomes riportate dai pazienti con tendinopatia della cuffia dei rotatori.

Per valutare la qualità complessiva delle evidenze, è stato utilizzato il sistema GRADE.

Dal sistema di valutazione, ci sono stati 4 studi di alta qualità e 10 studi di qualità moderata. Il coefficiente di correlazione intraclasse tra i due revisori era 0,729 (IC 95% 0,156 – 0,913).

Caratteristica degli studi

I 14 studi inclusi sono stati pubblicati dal 2004 al 2018. Consistevano in quattro studi di coorte prospettici, nove studi cross-sectional di trasversali ed un case – control. La dimensione del campione variava da 47 a 452. L’età media dei partecipanti era compresa tra 42,9 e 62,7 anni. I test diagnostici clinici sono stati condotti in tre studi per determinare la diagnosi di tendinopatia della cuffia dei rotatori, tre studi hanno utilizzato la diagnosi intraoperatoria, quattro studi hanno utilizzato l’imaging (risonanza magnetica (MRI), ultrasuoni), uno studio ha combinato l’uso di risonanza magnetica e diagnosi intraoperatoria, e tre studi hanno combinato l’uso di test diagnostici clinici e imaging per confermare la diagnosi di tendinopatia della cuffia dei rotatori.

Degli studi inclusi, quattro studi hanno investigato la depressione valutata attraverso l’Hospital Anxiety and Depression Scale – Depression (HADS-D), quattro studi hanno esaminato l’ansia attraverso l’Hospital Anxiety and Depression Scale – Anxiety (HADS-A), due studi hanno esaminato i comportamenti di paura e di evitamento attraverso la Fear of Pain Questionnaire (FPQS-III) o Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ), uno studio ha indagato l’autoefficacia del dolore valutata da Pain Self – Questionario di efficacia (FSEQ), tre studi hanno investigato il ruolo della catastrofizzazione del dolore nella percezione del dolore attraverso la Pain Catastrophizing Scale (PCS), uno studio ha esaminato l’angoscia attraverso la Modified Zung Depression Scale & the Modified Somatic Perception Questionnaire, uno studio ha studiato l’emozione attraverso l’indice di Western Cuff Rotator Cuff (WORC), tre studi hanno esaminato i disturbi del sonno valutati con la Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI), due studi hanno studiato l’aspettativa valutata con la Musculoskeletal Outcomes Data Evaluation and Management System (MODEMS) e due studi hanno studiato la salute mentale valutata dal questionario Short Form-36 (SF-36 – sintesi dei componenti mentali).

Prevalenza

Degli studi inclusi, tre studi hanno riportato la prevalenza di fattori psicologici nei pazienti con tendinopatia della cuffia dei rotatori (Tabella 4). La prevalenza complessiva della depressione variava dal 22,8% al 26,2%, e circa il 23% dei pazienti riferiva ansia. Inoltre, dal 70,2% all’89,0% dei pazienti riferiva disturbi del sonno o insonnia.

Le associazioni tra i fattori psicologici e gli outcomes clinici

Complessivamente sono state trovati fattori psicologici associati a misure di outcomes riportate dal paziente con tendinopatia della cuffia dei rotatori:

1. Depressione e ansia: evidenze contrastanti di tre studi suggeriscono come la depressione e l’ansia potrebbero associarsi al livello di dolore e all’abilità funzionale nei pazienti con tendinopatia della cuffia dei rotatori. Uno studio di qualità moderata suggerisce che la depressione e l’ansia sono negativamente associati alla qualità della vita nei pazienti con tendinopatia della cuffia dei rotatori;
2. Paura del dolore / comportamento di evitamento / paura del movimento (chinesiofobia): uno studio di bassa qualità suggerisce che la paura del dolore è correlata alla minore sensibilità dolorifica nei pazienti con tendinopatia della cuffia dei rotatori. I pazienti con più alta paura del dolore hanno anche dimostrato una tolleranza e una soglia del dolore più basse rispetto ai pazienti senza paura del dolore. Due studi di qualità moderata suggeriscono come il comportamento di evitamento del dolore sia associata a una scarsa funzionalità della spalla in pazienti con tendinopatia della cuffia dei rotatori;
3. Catastrofizzazione del dolore: uno studio di bassa qualità suggerisce che la catastrofizzazione del dolore è correlata all’intensità del dolore clinico nei pazienti con tendinopatia della cuffia dei rotatori. Inoltre, la catastrofizzazione del dolore è stata segnalata come un fattore predittivo clinico dell’intensità del dolore;
4. Emozione: uno studio di qualità moderata ha mostrato come un punteggio emotivo peggiore era associato a livelli di dolore più elevati nei pazienti con tendinopatia della cuffia dei rotatori;
5. Angoscia: uno studio di qualità moderata ha suggerito come un punteggio di angoscia maggiore era associato a un livello di dolore più elevato e ad una minore capacità funzionale nei pazienti con tendinopatia della cuffia dei rotatori. Livelli di dolore più elevati sono stati riportati 198 in pazienti con tendinopatia della cuffia dei rotatori rispetto ai pazienti non angosciati;
6. Salute mentale: uno studio di qualità moderata ha suggerito come un punteggio più alto nella componente di salute mentale si associ a livelli più bassi di dolore nei pazienti con tendinopatia della cuffia dei rotatori. Due studi di qualità moderata hanno suggerito come punteggi più elevati di salute mentale siano associati a una migliore funzionalità della spalla nei pazienti con tendinopatia della cuffia dei rotatori. Uno studio di qualità moderata ha suggerito che i pazienti con uno stato di salute mentale più elevato fossero associati ad una migliore qualità di vita;
7. Scarsa qualità del sonno: due studi di qualità moderata suggeriscono che una scarsa qualità del sonno potrebbe essere associata a maggiori livelli di dolore in pazienti con tendinopatia della cuffia dei rotatori;
8. Aspettativa: due studi di qualità moderata hanno suggerito che una minore aspettativa era associata a peggiori capacità funzionali nei soggetti con tendinopatia della cuffia dei rotatori. Uno studio di qualità moderata suggerisce che l’aspettativa del paziente ha una moderata associazione negativa con la qualità della vita;
9. Preoccupazioni: uno studio di qualità moderata suggerisce che i pazienti con tendinopatia della cuffia dei rotatori con preoccupazioni elevate hanno riscontrato punteggi mentali più bassi.

Discussione

Questa revisione sistematica ha voluto investigare la prevalenza dei fattori psicologici riferiti dai pazienti con tendinopatia della cuffia dei rotatori di spalla.

Circa 1/4 dei pazienti con tendinopatia della cuffia dei rotatori ha riferito di avere sintomi depressivi e ansiosi, e quasi il 90% dei pazienti riferisce una scarsa qualità del sonno o insonnia.

Complessivamente, sono stati identificati 9 fattori psicologici associati a 223 misure di outcomes riportate dai paziente con tendinopatia della cuffia dei rotatori tra cui depressione e l’ansia, la paura del dolore e del movimento, il dolore catastrofico, le emozioni, l’angoscia, la salute mentale, la scarsa qualità del sonno, le aspettative e le preoccupazioni.

Prevalenza

Questa revisione ha mostrato che oltre 1/4 dei pazienti riferisce di avere sintomi depressivi e ansiosi e quasi il 90% dei pazienti riferisce una scarsa qualità del sonno o insonnia. Questi risultati sono simili a quelli dello studio di Tekeoglu e colleghi, che ha riferito come i disturbi della spalla siano associati a depressione, ansia e scarsa qualità del sonno.

Una recente revisione sistematica ha anche mostrato che i fattori psicologici erano associati ad un aumentato rischio di tendinopatia della cuffia dei rotatori sintomatica.

I risultati attuali suggeriscono come la presenza di sintomi psicologici si associa facilmente alla tendinopatia della cuffia dei rotatori di spalla.

Associazioni tra fattori psicologici e misure di outcomes riportate dal paziente

Questa revisione suggerisce come, con prove di bassa/moderata evidenza , i vari fattori psicologici siano associati a dolore, funzione e qualità della vita nei pazienti con tendinopatia della cuffia dei rotatori.

Simile a questi risultati, altri studi precedenti hanno riportato un’associazione tra fattori psicosociali e risultati clinici in pazienti che presentavamo un dolore aspecifico di spalla. Coronado e colleghi hanno anche trovato associazioni, da deboli a moderati, tra salute emotiva / mentale e funzione / disabilità e dolore nei pazienti con lesione a carico della cuffia dei rotatori.

Precedenti studi hanno anche dimostrato come i fattori psicologici come il comportamento di evitamento dal dolore, che non fanno altro che aumentare la sensibilità e ridurre la qualità della vita, abbiano un ruolo predittivo nei risultati del trattamento chirurgico.

Infatti, i pazienti con un comportamento più elevato di evitamento sperimentano più dolore alla spalla e funzionalità compromessa a 18 mesi di follow-up dopo l’intervento chirurgico.

Tale risultato dimostra come il trattamento mirato esclusivamente ai sintomi fisici non sia sufficiente per raggiungere un outcome clinico soddisfacente.

Tuttavia, i sintomi della depressione e dell’ansia sono comuni comorbidità del dolore. Altri fattori psicologici tra cui tratti positivi della personalità hanno avuto un ruolo di mediazione nell’esperienza del dolore e livelli più elevati di autoefficacia sono stati associati a livelli più bassi di dolore e disabilità dolore muscoloscheletrico cronico.

Pertanto, quando si trattano pazienti con tendinopatia della cuffia dei rotatori, i fattori psicologici dovrebbero essere considerati e affrontati poiché questi influenzano gli outcomes riportati dai pazienti così come gli esiti del trattamento.

Implicazioni cliniche

Comprendere l’interazione tra fattori psicologici e tendinopatia della cuffia dei rotatori è essenziale per medici, chirurghi e fisioterapisti al fine di educare i pazienti sui possibili effetti dei fattori psicologici sul loro dolore di spalla.

Clinici, chirurghi e fisioterapisti che correggono le convinzioni disadattive e che incoraggiano i pazienti durante il trattamento possono contribuire a risultati di trattamento più ottimali.

Per i casi più gravi, è possibile prendere in considerazione la consulenza di psicologi clinici o psichiatri e, se necessario, i pazienti possono essere indirizzati a specialisti successivi.

Un modello biopsicosociale, con strategie cognitive – comportamentali e di educazione, potrebbe essere incorporato nel piano di trattamento per i pazienti con tendinopatia della cuffia dei rotatori di spalla.

Conclusioni

Questa revisione sistematica ha mostrato che circa 1/4 dei pazienti con tendinopatia a carico della cuffia dei rotatori riferisce di avere sintomi depressivi e ansiosi, e quasi il 90% dei pazienti riferisce una scarsa qualità del sonno o insonnia. Evidenze di bassa e moderata qualità suggeriscono come i vari fattori psicologici si possono associare a dolore, funzione e qualità della vita nei pazienti con tendinopatia della cuffia dei rotatori di spalla. Dovrebbero essere considerati, secondo un modello biopsicosociale, gli interventi di terapia cognitiva funzionale (Cognitive Functional Therapy – CFT) e l’educazione dei pazienti nelle tendinopatie della cuffia dei rotatori di spalla.

A cura di

GIONATA PROSPERI FT, SPT, SM

• Fisioterapista Sportivo  e Scienze Motorie
• OMPT Student – SUPSI switzerland
• Fisioterapista esperto in Terapia Manuale nelle cefalee, emicrania
• Fisioterapista dei disturbi dell’articolazione Temporo – Mandibolare
• Fisioterapista dei Disturbi Vestibolari
• Fisioterapista specializzato nella Spalla dolorosa