Il movimento ottimale della scapola è considerato cruciale per il funzionamento della spalla e, come tale, si ritiene che qualsiasi alterazione della cinematica scapolare sia un fattore che contribuisce allo sviluppo della patologia della spalla.
In particolare, qualsiasi variazione nella quantità di rotazione scapolare verso l’alto che si verifica è particolarmente implicata come fattore predisponente nello sviluppo dei sintomi della spalla. Questo perché la scapola deve ruotare verso l’alto ed esternamente e inclinarsi posteriormente in modo adeguato per evitare che la testa dell’omero si comprima contro la superficie inferiore dell’acromion: uno dei meccanismi proposti per produrre la sindrome comunemente chiamata conflitto sub-acromiale.
Sulla base di questo punto di vista ampiamente diffuso, lo scopo di molti programmi di riabilitazione della spalla è correggere i meccanismi locali aberranti della scapola.
Il corretto ritmo scapolo – omerale
Il ritmo scapolo-omerale (SHR) è la coordinazione tra i movimenti omerali e scapolari ed è stato descritto per la prima volta da Codman e successivamente reso popolare da Inman.
I raggi X sono stati utilizzati per calcolare il movimento della scapola di un soggetto e si è giunti alla conclusione che c’era un ritmo scapolo-omerale costante di 2: 1 durante la flessione e l’abduzione della spalla. Di conseguenza, considerando che un arco completo di movimento della spalla è di 180 °, questo è il risultato di 120 ° di movimento gleno-omerale e 60 ° di rotazione verso l’alto della scapola.
Con il vantaggio del tempo e della tecnologia, è chiaro che il ritmo scapolo – omerale è molto più complesso del rapporto 2: 1 riportato. I rapporti sono tipicamente incoerenti, suggerendo che la relazione è variabile e non lineare.
Ma è davvero importante il ritmo scapolo omerale nelle problematiche della spalla?
Per il 77% dei fisioterapisti si… MA
In un sondaggio fatto ai fisioterapisti su quanto credessero affidabile e valido la teoria del ritmo scapolo – omerale nel predire problematiche a carico della spalla, Kirby e colleghi hanno riferito che il 77% riteneva che fosse affidabile. Lo studio di Kirby dimostra quindi come il ritmo scapolo – omerale sia una convinzione ampiamente condivisa e che i fisioterapisti quindi prendano regolarmente decisioni cliniche sulla base di principi che possono mancare di validità.
La rotazione verso l’alto è ovviamente solo una componente del movimento della scapola, con rotazione interna / esterna e tilt antero / posteriore che si verificano simultaneamente attorno a tre diversi assi.
Tuttavia, come suggerisce la letteratura, esiste un’ampia gamma di normali fisiologici con alti gradi di variabilità all’interno e tra gli individui, e di conseguenza il confronto fra “normale” contro “patologico” rappresenta una sfida considerevole.
Esistono anche variazioni del movimento scapolare all’interno degli individui, in base alla velocità con cui viene eseguito il movimento, a seconda del carico utilizzato, o se il movimento viene eseguito in concentrico o eccentrico o se viene eseguito unilateralmente o bilateralmente.
Su questo sfondo , stabilire cosa sia “anormale” in assenza di una normalità accettata è un difetto fondamentale nel concetto tradizionale.
Valutazione della scapola “anormale”: il modello tradizionale
Storicamente, ci sono stati tentativi di stabilire una soglia per ciò che è e cosa non è una scapola discinetica come il scapular lateral slide test. I test hanno generalmente coinvolto (i) misure quantitative di anormalità o (ii) osservazione visiva e giudizio del clinico sul fatto che sia normale o meno. Sebbene l’asimmetria scapolare statica e / o dinamica sia comunemente integrata nella valutazione clinica, il corpo della letteratura collettiva mina la sua ubiquità. Sia i metodi quantitativi che quelli qualitativi hanno scarso valore clinico se si considera che:
- Le asimmetrie posturali maggiori di 1,5 cm sono comuni negli individui asintomatici.
- La misurazione è soggetta a errore di misurazione e bias dell’osservatore.
- Nessuna differenza nella discinesia scapolare tra spalle sintomatiche e asintomatiche è stata trovata in diversi studi.
- La discinesia osservata può effettivamente essere una strategia per ottimizzare determinati individui o coorti.
- Si riscontra solo un’affidabilità da bassa a moderata e / o un accordo tra i terapeuti riguardo all’identificazione o alla categorizzazione della discinesia.
- I soggetti identificati dal monitoraggio visivo e tridimensionale come affetti da discinesia non hanno più probabilità di riportare sintomi.
Di conseguenza, se l’oggetto della misurazione (in questo caso se una scapola è discinetica o meno) è un concetto imperfetto, i test stessi sono di utilità limitata.
Si tratta di un modello improbabile?
Un recente consenso sulla valutazione dell’osservazione visiva della discinesia della scapola ha ulteriormente ridotto i tentativi di valutare quantitativamente la discinesia della scapola a una categoria qualitativa sì / no.
Il modello tradizionale di valutazione della discinesia scapolare sembra diventare sempre più poco plausibile (Tabella 1). L’evidenza che mette in discussione l’esistenza e la valutazione della discinesia scapolare è ampia ma, a complicare le cose, sembrerebbe che i tentativi di correggere la discinesia scapolare identificata con la riabilitazione siano in gran parte infruttuosi.
| Tabella 1. Sfide all’evidenza riguardo alla discinesia della scapola |
| In assenza di una normale identificata, anormale è un’entità sconosciuta |
| Ciò che è percepito come anormale può in effetti essere una normale strategia di adattamento |
| I test utilizzati per presunte anomalie della scapola mancano di validità costruttiva |
| Le misurazioni sono inaffidabili e soggette a errori di misurazione e bias |
| Non è possibile stabilire una relazione causale tra l’esistenza della discinesia scapolare e la presenza dei sintomi alla spalla |
- McClure e colleghi hanno scoperto che i pazienti con impingement di spalla con presunta discinesia scapolare, misurata con apparecchiature dotate di sensori di movimento tridimensionali, hanno beneficiato di miglioramenti significativi nel dolore e nella funzione della spalla dopo un programma di esercizi di 6 settimane. La discinesia identificata, tuttavia, non è cambiata.
- Risultati simili sono stati dimostrati in uno studio più recente di Struyf e colleghi, dove i miglioramenti nel dolore e nella funzione della spalla dopo la riabilitazione non erano accompagnati da alterazioni nel cosiddetto movimento discinetico.
L’intero concetto di discinesia della scapola come condizione isolata sta quindi affrontando una sorta di crisi esistenziale. Forse non esiste affatto.
La teoria del ritmo scapolo – omerale zoppica?
Sarebbe negligente a questo punto sostenere la dissoluzione di tutte le cose che riguardano l’aberrante ritmo della scapola omerale. Che sia soggettivamente etichettato come normale o anormale, ciò che si osserva è l’associazione e l’interdipendenza del sistema neuro-muscoloscheletrico attorno al tronco, al cingolo scapolare ed alla più ampia catena cinetica.
Il risultato finale dovrebbe essere la produzione di un movimento regolare e controllato tra le componenti del movimento omerale e della scapola e ciò richiede una coordinazione significativa. Forse è giunto il momento di far evolvere il nostro pensiero e passare ad un approccio basato sui sistemi.
Durante il movimento, i muscoli non lavorano quasi mai da soli. Il movimento coordinato e controllato è il risultato di un sistema neuromuscolare funzionante. Se qualcosa va storto con il movimento, potrebbe essere attribuito a qualsiasi parte del sistema. La complessità di questo straordinario processo dipende da un processo integrato di controllo senso-motorio. Tale controllo richiede un’interazione ottimale delle sue componenti come la corteccia motoria, il sistema talamico e il cervelletto, nonché funzioni cognitive superiori come la percezione. L’interdipendenza di tutti questi sistemi è sostenuta da una vasta rete di circuiti neuronali.
La valutazione della scapola rivisitata: se puoi influenzarla, sospettala
Nell’ultimo decennio, c’è stato un graduale spostamento nella valutazione delle condizioni muscolo-scheletriche dal valore limitato del tradizionale test ortopedico verso un approccio più globale e sistemico.
La pubblicazione della procedura di modifica dei sintomi della spalla (SSMP) di Lewis ha segnalato un cambiamento di paradigma nel modo in cui è stata condotta la valutazione della spalla. Questo approccio prevede di sottoporre i pazienti con dolore alla spalla a una serie di manovre indipendenti nel tentativo di ridurre del 30% il sintomo del paziente.
Tali interventi includono la correzione toracica (posturale), la facilitazione del movimento della scapola, le procedure della testa omerale e le procedure di neuromodulazione.
L’elemento di contrazione muscolare della testa dell’omero e degli interventi della scapola mirano a modificare l’attività muscolare intorno alla spalla con l’intento di alterare positivamente il pattern di reclutamento muscolare dei rotatori esterni, dei depressori della testa dell’omero e / o degli adduttori della testa dell’omero. In caso di successo, la facilitazione di questi gruppi muscolari può essere incorporata nei primi programmi di trattamento.
La rotazione esterna isometrica gleno-omerale con o senza concomitante flessione della spalla come proposto dalla SSMP può essere facilmente applicata con un effetto sostanziale. L’esatto meccanismo con cui queste procedure riducono i sintomi è sconosciuto ma, clinicamente, sembra che, accedendo all’attività della cuffia dei rotatori posteriori tramite rotazione esterna gleno-omerale, un paziente con quella che potrebbe essere descritta come discinesia scapolare visibile, la discinesia si riduce significativamente o scompare del tutto. Se accompagnata da una riduzione del dolore, questa sarebbe una risposta favorevole alla procedura.
- Come accennato in precedenza, gli studi di Tate, McClure e di Struyf hanno evidenziato che l’esito del paziente in termini di dolore e funzione sembra non essere correlato ai cambiamenti nella cinematica scapolare.
- Non è quindi l’alterazione dell’aspetto della discinesia di per sé l’obiettivo prefissato dei test di miglioramento del sintomo, ma piuttosto la riduzione dei sintomi riportati che può essere ottenuta con il loro uso.
Dare un senso alla valutazione.
Se queste procedure di “miglioramento” o “modifica dei sintomi” hanno un effetto significativo sui sintomi, potrebbero essere utilizzate come punto di partenza per la riabilitazione e la prescrizione di esercizi. Tuttavia, alcuni elementi sono più facili da integrare rispetto ad altri. Ad esempio, se la rotazione esterna dinamica o la posizione eretta in punta di piedi / gamba singola riduce i sintomi o la comparsa di discinesia, questa può essere facilmente utilizzata come base su cui costruire un numero qualsiasi di altri esercizi funzionalmente rilevanti per il paziente.
Se, tuttavia, la facilitazione dell’omero o la rotazione scapolare verso l’alto migliora i sintomi del paziente, allora questo è meno semplice. La rotazione scapolare verso l’alto non è un movimento isolato ed il movimento di glide antero-posteriore della facilitazione della testa omerale richiede una pressione applicata esternamente. La sfida diventa quindi trovare un esercizio che capitalizzi la riduzione dei sintomi ottenuta durante la modifica dei sintomi. Per questo, il ragionamento clinico deve fare un ulteriore passo avanti e questo è notevolmente aiutato dalla comprensione dei ruoli e della funzione della scapola e della cuffia dei rotatori.
Comprensione dell’anatomia funzionale
Quando si verifica il movimento gleno-omerale, la scapola deve anche muoversi per consentire il riposizionamento della fossa glenoidea aumentando così la gamma di movimento disponibile. Durante questo movimento, i muscoli scapolo-omerale e scapolo toracici devono funzionare sinergicamente per mantenere un allineamento meccanico ottimale.
L’attività della cuffia dei rotatori impedisce la traslazione indesiderata della testa dell’omero ma, se lasciata deselezionata, tira lateralmente la scapola, creando essenzialmente una forza destabilizzante. I muscoli scapolo toracici rispondono impedendo ai muscoli scapolo-omerali di destabilizzare la scapola e producono la rotazione verso l’alto, l’inclinazione posteriore e la rotazione esterna necessarie per un movimento ed una funzione ottimali.
Esiste quindi un’alta correlazione tra l’azione dei muscoli scapolo-omerali ed i muscoli scapolo – toracici. Proprio come i muscoli della cuffia dei rotatori, i muscoli della scapola hanno molteplici ruoli che variano a seconda del compito, del carico, della velocità o dell’intervallo in cui si sta verificando il movimento. In qualsiasi momento, a seconda di questi fattori, i muscoli scapolo-omerali o scapolo – toracici potrebbero agire in una funzione agonista, antagonista, stabilizzante (statica o dinamica) o sinergica.
Gli esercizi di rotazione esterna gleno-omerale, ad esempio, sono in grado di far lavorare la cuffia dei rotatori nel suo ruolo agonista. La rotazione esterna gleno-omerale, tuttavia, richiede anche che i muscoli scapolari funzionino nel loro ruolo stabilizzante, spiegando perché la rotazione statica o dinamica utilizzata attraverso procedure di modifica dei sintomi può modificare l’apparente discinesia della scapola.
Oltre al loro ruolo agonistico, i muscoli specifici della spalla si stabilizzano anche contro le forze destabilizzanti create da altri muscoli della spalla, ma questo è tutt’altro che statico. I muscoli della cuffia dei rotatori prevengono la traslazione indesiderata della testa omerale causata da altri muscoli omerali (ad esempio il deltoide ed il grande pettorale). I muscoli scapolo – toracici lavorano contro la forza destabilizzante dei muscoli scapolo-omerali per impedire ai muscoli scapolo-omerali di traslare la scapola dalla gabbia toracica. Per riabilitare la funzione stabilizzante dei muscoli scapolo – toracici (e anche, in virtù della loro interdipendenza, della cuffia dei rotatori), è forse più utile considerare strategie che permettano al complesso della spalla di reagire alle forze destabilizzanti.
Se un particolare movimento non può essere eseguito senza un’apparente discinesia della scapola, vale la pena considerare che la causa di ciò non è la ‘debolezza’ e l’incapacità, ad esempio, del dentato anteriore di svolgere il suo ruolo agonistico ma l’incapacità dei muscoli scapolari e / o della cuffia dei rotatori di lavorano simultaneamente sia nel ruolo di mobilitazione che in quello di stabilizzazione dinamica.
L’attivazione ritardata del dentato anteriore nelle prime fasi del movimento è stata implicata come potenziale fonte di discinesia della scapola in pazienti con sintomi di spalla: I dati di diversi studi hanno indicato che tale ritardo di movimento si è normalizzato prima dei 90°, che è al di fuori dell’intervallo dell’arco doloroso classicamente associato a sintomi di tipo impingement.
Nell’interpretare i risultati della valutazione è forse utile considerare il processo delineato nella Figura sottostante.
Data la loro interdipendenza, dovrebbe essere condotta anche una valutazione approfondita della cuffia dei rotatori (Fig. 3) per completare la valutazione della scapola.
Se si riscontra la debolezza di una parte della cuffia dei rotatori, insieme ai risultati dei test di modifica dei sintomi, si può iniziare a materializzarsi un quadro più chiaro su dove iniziare con la riabilitazione. Un esempio di questo processo è mostrato in Fig. 4.
Conclusioni
Un sistema di controllo motorio funzionante richiede il coordinamento, e quindi l’integrazione, di tutte le diverse parti del corpo lungo la catena cinetica necessaria per quel particolare schema di movimento. Per la spalla, ciò richiederà la valutazione delle parti costitutive che lavorano sia nel loro ruolo agonista che in quello stabilizzatore durante i movimenti concentrici ed eccentrici. Sarà inoltre necessario il coinvolgimento della catena cinetica più ampia per addestrare schemi motori rilevanti che assomiglino alle esigenze funzionali del paziente. Nelle prime fasi della riabilitazione, può essere necessario limitare il numero di funzioni simultanee che il paziente deve svolgere. Le attività di rotazione della spalla a basso carico e non supportate possono essere utilizzate per allenare schemi motori normali complessi; pertanto, la prima parte del pattern motorio può essere reclutata e riqualificata in modo appropriato. Con il progredire della riabilitazione, il paziente è sfidato a mantenere il corretto schema motorio nonostante la crescente domanda e complessità del compito pertinente. Ciò può comportare elementi di velocità, coordinamento, carico e requisiti funzionali specifici rilevanti per l’individuo, fino a quando un modello di controllo motorio normale e pienamente funzionante può essere stabilito e, soprattutto, rafforzato con la ripetizione.
A Cura di:
GIONATA PROSPERI FT, SPT, SM, cert. VRS
Fisioterapista e Scienze Motorie – Sport Science and Physical Therapist
Fisioterapista Sportivo – International Federation of Sport Physiotherapy
Orthopaedic Manipulative Physical Therapist – OMPT Student – SUPSI Switzerland
Fisioterapista specializzato nella Spalla dolorosa
