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TENDINITE CRONICA E PERSISTENTE

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NUOVE STRATEGIE PER ALLONTANARSI DEFINITIVAMENTE DAL DOLORE ED EVITARE RECIDIVE

Le tendinopatie di spalla, tendiniti o tendinosi, spesso possono essere resistenti al trattamento riabilitativo e talvolta si ripresentano sotto forma di recidive sul solito lato o sul lato opposto; questo fatto implica che gli approcci riabilitativi correnti sono ancora ad un livello sub-ottimale, vicini alla perfezione ma deficitari ancora di qualcosa.

Ad oggi l’intervento è di tipo unimodale. Si concentra esclusivamente sul tessuto periferico, in questo caso il tendine. Questo genere di trattamento difficilmente è in grado di andare a creare delle modificazioni a livello cerebrale sugli schemi motori e adattamenti o compensazioni che si sono creati a seguito dell’instaurarsi della tendinopatia.

In questo articolo definiremo il termine controllo corticale del muscolo” come il risultato di stimoli cerebrali eccitatori ed inibitori che vanno ad attivare il tessuto muscolare, il quale alla fine ha effetto sul carico elastico del tendine e della performance motoria.

Scopriremo:

  • Cosa succede a livello cerebrale nelle persone con una tendinopatia cronica o persistente
  • Se è possibile trattare queste compensazioni con degli interventi riabilitativi

CONTROLLO MOTORIO NELLE PERSONE CON E SENZA TENDINOPATIA

Negli studi scientifici sulle tendinopatie di solito ci siamo focalizzati la maggior parte delle volte esclusivamente sulla forza muscolare, rappresentata come % della contrazione massima volontaria, in quanto è il risultato finale visibile di una serie di altre azioni non valutabili o difficilmente distinguibili.

Ad oggi si crede che il dolore sia dovuto ad una mancanza o differenza di forza dal lato sintomatico a quello sano sia dovuta a una perdita da non uso o ad una protezione conscia o inconscia della parte lesa.

Persone con tendinopatia della cuffia dei rotatori mostrano una differenza di forza del 15% circa nel movimento di abduzione, elevazione laterale del braccio, a favore del lato asintomatico rispetto a dei pazienti senza tendinopatia. Lo stesso è stato visto anche in pazienti con tendinopatia laterale di gomito, epicondilite, o con tendinite rotulea.

E’ stato visto inoltre che i pazienti che hanno subito un intervento chirurgico spesso non recuperano al 100% la forza rispetto alla condizione prelesione.

Nei pazienti con tendinopatia che si sono sottoposti a risonanza magnetica funzionale è stato notato un enorme stimolo cerebrale inibitorio. Questo strumento è in grado di farci vedere quali attività cerebrali si attivano a seguito di un’azione motoria volontaria e l’intensità di questa attivazione.

La cosa interessante è che, mentre si notava la presenza di questo genere di attivazione inibente, c’era anche una grande attività eccitatoria.

Studi svolti su atleti affetti da tendinopatia hanno visto che sia i livelli dell’attività elettrica cerebrale inibitoria che di quella eccitatoria erano di gran lunga maggiori rispetto ad atleti sani di controllo.

Facciamo un esempio.

Questa condizione particolare può essere simile ad un ragazzo che deve imparare a guidare l’automobile e per controllare la velocità dell’auto utilizza un piede sul freno e un piede sull’acceleratore facendo parecchia confusione e rischiando di mandare il motore in tilt.

La conseguenza di questo fatto è che la variabilità nel movimento per compiere una certa azione gradualmente verrà compromessa. Per variabilità nel movimento si intende che per compiere un gesto, una volta lo posso fare in una certa maniera, utilizzando una data forza e angolazione di braccio e spalla, un’altra volta lo posso fare in un modo differente e così via.

Questa variabilità fa sì che non vengano sovraccaricate sempre le solite zone muscolari, articolari e tendinee distribuendo omogeneamente tutti i carichi di lavoro senza incorrere in problematiche come le tendinopatie.

Dati gli alti valori di recidiva delle tendinopatie di spalla o di insorgenza sul lato opposto, c’è da considerare la possibilità che ad oggi ci sia ancora qualcosa che ci sfugge a livello riabilitativo: molto probabilmente queste strategie di attivazione muscolare e di schema motorio non ritornano allo stato pre-tendinopatia.

Molto probabilmente dobbiamo aggiungere qualcosa in più a livello riabilitativo rispetto a quello che facciamo oggi.

RIABILITAZIONE DELLE TENDINOPATIE ODIERNA E NUOVI CONCETTI PROPOSTI

Ad oggi la riabilitazione come già detto si focalizza solo sul tessuto periferico, il muscolo e il tendine.

Ci sono forti evidenze di come l’attivazione muscolare di tipo isometrico, il mantenimento prolungato di una certa posizione, abbia una fortissima attività inibente del dolore.

Per migliorare invece la capacità di tollerare i carichi di lavoro e la funzionalità del tendine ci sono molte prove di efficacia sui lavori che comprendono contrazioni di solo tipo eccentrico, attivazioni muscolari in allungamento, o su allenamenti con contrazioni resistenti super lente in termini di tempo di esecuzione.

Tutte questi generi di allenamento si svolgono con un ritmo o tempo non imposti esternamente.

Un esempio: normalmente al paziente viene detto di svolgere un sollevamento di un peso di un certo quantitativo di chili per tre serie da tot ripetizioni ciascuna senza nessuna indicazione sul tempo di contrazione da seguire. In pratica è libero di fare l’esercizio come meglio crede.

Date le prove precedenti è possibile che questi generi di lavoro non riescano ad ottenere modifiche a livello cerebrale e della corteccia motoria.

Studi scientifici che invece hanno utilizzato un ritmo di contrazione imposto esternamente, per esempio con un metronomo uditivo o visivo dove il paziente deve cambiare il tipo di contrazione da eccentrica a concentrica e viceversa, hanno dimostrato un aumento sia della eccitabilità corticale che della resistenza dei tessuti tendinei.

Leung et al hanno studiato e comparato gli effetti di un allenamento sulla resistenza con un ritmo imposto con mezzi esterni con un allenamento a ritmo libero. E’ stato visto che c’è un miglioramento significativo dell’attività corticale in quanto l’attività eccitatoria cerebrale aumentava e quella inibitoria diminuiva: in pratica il guidatore neopatentato dell’esempio di prima ritornava ad essere un pilota esperto.

In seguito a questo studio sono stati provate due strategie riabilitative entrambe tramite l’utilizzo di pacing (ritmi d’attivazione) imposti esternamente per vedere quale fosse più efficace nel breve e nel lungo periodo (4 settimane):

  1. Contrazione di tipo isometrica (senza movimento)
  2. Contrazione di tipo isotonica (con movimento)

Il gruppo di lavoro isometrico ha ottenuto un’immediata analgesia (riduzione del dolore) ed entrambi i protocolli hanno ridotto significativamente il dolore dopo 4 settimane. Non ci sono differenze di dolore fra i due gruppi sul lungo periodo.

E’ stato inoltre notato che, dopo circa 4 settimane di lavoro con questo ritmo imposto esternamente, la funzionabilità della corteccia cerebrale motoria di questo gruppo sperimentale si avvicina moltissimo ad un cervello che non ha mai avuto una tendinopatia.

Questo nuovo metodo di rieducazione delle tendinopatie viene definito “riabilitazione tendinea neuro plastica”in quanto in grado di creare delle modificazioni a livello cerebrale corticale.

KEY POINTS

  • Le tendinopatie possono essere associate a cambiamenti della corteccia cerebrale motoria che coordina gli schemi di movimento e controllo. Queste modifiche possono essere bilaterali e persistenti agli odierni metodi riabilitativi.
  • Metodi di lavoro con ritmi auto decisi dal paziente non riescono a modificare queste alterazioni.
  • La riabilitazione tendinea neuro plastica propone il concetto di doppio lavoro: motorio periferico sul muscolo e il tendine e cerebrale sulla corteccia motoria

BIBLIOGRAFIA

Rio E, Kidgell D, Moseley GL, et al. Br J Sports Med 2016; 50:209-215

A CURA DI

ANDREA BIANUCCI, FT, OMT

www.linkedin.com/in/andreabianucci89

  • Specialista in terapia manuale ortopedica
  • Fisioterapista delle patologie di spalla nello sportivo “overhead”
  • Specialista nella riabilitazione del cestista, pallavolista e arti marziali
  • Specialista nel trattamento dei Trigger Point Miofasciali
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