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Trattamento della lussazione traumatica della spalla

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L’instabilità anteriore traumatica di spalla (Traumatic Anterior Shoulder Instability – TUBS – Traumatic Unidirectional Bankart Surgery) può essere definita come un’eccessiva traslazione della testa omerale nella cavità glenoidea della scapola causata principalmente da un evento traumatico, ovvero la lussazione traumatica anteriore.

Ad oggi l’origine dell’instabilità e la classificazione variano in relazione ad aspetti anamnestici, direzionali, anatomici, funzionali e clinici.

L’articolazione gleno omerale di spalla è resa stabile attraverso l’interazione di 3 sistemi, ovvero il sistema passivo statico, il sistema attivo dinamico ed il sistema di controllo neuromotorio, mediato dal sistema nervoso centrale.

Quello statico comprende la conformità delle superfici articolari (concavity compression), la pressione intra articolare negativa, il labbro glenoide ed i legamenti gleno omerali. I muscoli della cuffia dei rotatori, i muscoli scapolari, la propriocezione ed il capo lungo del bicipite fanno parte invece degli stabilizzatori dinamici.

I sintomi principali includono disturbo funzionale, dolore e riduzione del confort. Viene definita anche instabilità Polar di tipo 1 nel triangolo delle instabilità di Stanmore.

Cosa si sa oggi sulle lussazioni di spalla?

  • Storicamente, il 96% delle lussazioni di spalla sono state attribuite ad un episodio traumatico con una lussazione anteriore nel 97% di questi.
  • La lussazione traumatica dell’articolazione gleno – omerale è la lussazione più comune con un’incidenza che va dall’8,2 al 23,9 per 100.000 abitanti ogni anno. Il rapporto maschio/donne è di 2,55:1 con quasi il 50% che si verificano in pazienti di età compresa tra i 15 ed i 29 anni.
  • La lussazione gleno-omerale più frequente, vista la debolezza intrinseca della capsula anteriore, è quella traumatica con direzione antero-inferiore laddove il braccio viene sollecitato in abduzione e rotazione esterna; meno frequente e spesso difficile da diagnosticare è la lussazione traumatica posteriore.

Nelle lussazioni traumatiche spesso si verificano lesioni delle strutture anatomiche peri- articolari (capsula e legamenti) che hanno lo scopo di garantire la stabilità della spalla. Spesso portano a danni irreversibili con conseguente quadro clinico di ricorrenti lussazioni o sublussazioni, provocando dolore ed apprensione.

A seguito di una lussazione si possono verificare le seguenti lesioni patologiche associate:

  • Lesione di Bankart – lesione avulsiva del labbro glenoideo;
  • Lesione Bony – Bankart: questa lesione è determinata dall’avulsione di frammenti piccoli dell’orletto glenoide per stiramento ad opera del labbro glenoideo: questo tipo di lesione è poco evidente nell’Rx per cui richiede un ulteriore appprofondimento tramite la Tac, con il metodo PICO (BONE LOSS glenoideo).
  • Avulsione omerale del legamento gleno omerale (HAGL);
  • lesione anteriore del labbro glenoideo con avulsione del foglietto periostale (ALPSA)
  • Frattura della grande tuberosità;
  • Difetti cronici della glenoide;
  • Lesione Hill – Sachs ( frattura compressione postero – superiore – laterale della testa omerale);

Il trattamento principale di tale instabilità è rappresentato dal trattamento chirurgico volto a restaurare gli elementi anatomici peri-articolari coinvolti, seguito da un iter riabilitativo specifico. In assenza o presenza irrilevante, invece, di lesioni associate il trattamento conservativo potrà essere intrapreso, sempre sulla base del quadro clinico ed in base ad un processo decisionale condiviso.

La decisione di trattare la lussazione isolata traumatica gleno-omerale anteriore dipenderà dalla probabilità di lussazioni ricorrenti e dal rischio di sequele indesiderabili come l’artrosi post traumatica.

L’instabilità anteriore recidivante è il problema più frequente dopo una lussazione anteriore acuta e il fattore più significativo che influenza la recidiva è l’età della prima lussazione.

Il rischio di lussazione ricorrente è inversamente proporzionale all’età del paziente al momento della lussazione. Pertanto, più giovane è il paziente, più è probabile la ricorrenza della lussazione (vedi tabella). Quasi il 90% delle lussazioni ricorrenti si verificano entro 2 anni dalla lussazione primaria. I maschi di età inferiore ai 20 anni hanno circa il 72% di probabilità di instabilità ricorrente.

I pazienti di età inferiore ai 30 anni hanno un rischio medio del 70% di evoluzione in lussazione recidivante se trattati con un programma conservativo di riabilitazione non specifico e inadeguato (9,13,19).

Cosa fare a seguito di una lussazione acuta spalla?

L’obiettivo principale del trattamento per l’instabilità anteriore traumatica di spalla in ambito acuto è identificare la lussazione e le lesioni associate e ridurre la dislocazione in un ambiente appropriato, riducendo al minimo lesioni aggiuntive.

La lussazione di spalla si verifica fuori dall’ospedale. Non è consigliabile ai pazienti o a chi gli sia vicino di tentare di ridurre la lussazione a meno che non siano addestrati a farlo. Il rischio di lesioni associate non identificate non è insignificante e pertanto dovrebbe essere organizzato il trasferimento in ospedale per la valutazione clinica e le indagini radiologiche. La riduzione della dislocazione potrò solo allora essere eseguita in un ambiente controllato.

Successivamente, l’obbiettivo del trattamento in fase non acuta sarà quello di ridurre al minimo il rischio di recidiva e “migliorare il dolore e la funzione” attraverso un programma riabilitativo che deve essere definito individualmente con il paziente attraverso un processo decisionale condiviso.

Il grado di miglioramento e il livello di accettazione per un paziente dipenderanno da sintomi ricorrenti di instabilità, dalle circostanze e dalle aspettative del paziente.

La maggior parte dei pazienti, a seguito di una lussazione senza evidenti lesioni associate verrà gestita in uno studio fisioterapico, anche se ciò non sempre si verifica.

Lussazione di spalla in età compresa tra i 40 ed i 60 anni

Pazienti di età compresa tra 40 e 60 anni hanno un rischio maggiore di lesioni cliniche rilevanti a carico della cuffia dei rotatori (circa il 40%) e di conseguenza risulta utile un’ecografia o risonanza magnetica con mezzo di contrasto – ArtroRMN per valutarne l’integrità. Questo esame diagnostico infatti rappresenta l’indagine di prima scelta per identificare le lesioni di Bankart con sensibilità e specificità dell’88% e dal 91% al 93%, rispettivamente.

La Tac (TC) è accurata nel valutare lesioni ossee della glenoide, una potenziale complicazione delle ricorrenti instabilità.

Trattamento chirurgico versus trattamento conservativo: la situazione in letteratura

Le moderne tecniche di stabilizzazione artroscopica che utilizzano ancore di sutura sembrano essere efficaci quanto la riparazione anatomica a cielo aperto nel trattamento della lussazione gleno-omerale anteriore traumatica con una percentuale di recidiva di circa l’8% dai 2 ai 4 anni. Le tecniche meno contemporanee, come la fissazione della sutura transglenoidea, sono inferiori e non dovrebbero essere utilizzate.

I pazienti con instabilità ricorrente rappresentano un semplice problema da risolvere poiché la maggior parte richiederà un intervento chirurgico.

La gestione dell’instabilità anteriore primaria (prima lussazione), tuttavia, è meno ben definita e dipenderà da una serie di fattori tra cui l’età e il sesso del paziente, il livello di attività e l’occupazione.

  • Arciero e colleghi hanno proposto per la prima volta la stabilizzazione artroscopica nei giovani atleti in seguito alla lussazione gleno-omerale anteriore primaria dimostrando una significativa riduzione dell’instabilità ricorrente del 14% rispetto all’80% trattata con immobilizzazione con fasciatura.
  • Una revisione di Cochrane che confrontava la gestione non chirurgica e chirurgica della lussazione acuta di spalla ha dimostrato una riduzione del rischio relativo di 0,2 (intervallo di confidenza del 95% da 0,10 a 0,33) nel gruppo chirurgico. Tuttavia, la metà dei pazienti sottoposti a gestione conservativa hanno optato poi per l’intervento chirurgico.

I fattori di rischio statisticamente significativi (p <0,05) per l’instabilità ricorrente a seguito della stabilizzazione artroscopica della spalla includono:

  • Età al momento della prima lussazione (<22 anni);
  • Sesso maschile;
  • Tempo (> 6 mesi) all’intervento chirurgico dalla lussazione iniziale

Riepilogo: il rischio di lussazione ricorrente nei giovani maschi è elevato e le prove supportano la riparazione artroscopica primaria di Bankart, in particolare in coloro che sono coinvolti in sport di contatto o occupazioni con attività overhead.

Complicanze a seguito di lussazione traumatica di spalla

1 – Perdita ossea glenoidea (Bone Loss)

Una perdita del 20% della superficie glenoidea aumenta in maniera significativa il rischio di instabilità ricorrente.

Il più accettato metodo per ripristinare l’osso glenoideo è l’innesto coracoideo (proceduta Latarjet), con la creazione di un blocco osseo davanti alla cavità glenoidea per consentire una maggiore stabilità della spalla.

Una procedura artroscopica deve essere presa in considerazione nei pazienti che soffrono di instabilità anteriori gleno omerali ricorrenti in cui è presente una perdita di osso glenoideo del 20% o in cui la stabilizzazione dei tessuti molli tramite trattamento conservativo non ha prodotti i risultati sperati. Non dovrebbe essere presa in considerazione laddove non sia presenta una perdita di osso glenoideo grazie anche ai risoltati soddisfacenti del trattamento conservativo basato sul rinforzo e sul controllo neuro muscolare.

Recenti studi hanno confermato l’efficacia dello studio TC nella valutazione del difetto osseo glenoideo che presenta alta sensibilità (93%) e specificità (78%);

Il metodo “PICO” in TC si propone come un metodo facilmente riproducibile, rapido e semplice, in grado di fornire con precisione un parametro quantitativo del deficit osseo glenoideo.

Riteniamo pertanto che l’individuazione ed esatta quantificazione del difetto osseo glenoideo in sede pre-operatoria, sia una tappa fondamentale per un corretto approccio chirurgico all’instabilità gleno-omerale e per definire i limiti del trattamento artroscopico.

2 – Perdite di osso omerale

Difetti di Hill-Sachs sono presenti a seguito di quasi tutte le lussazioni gleno-omerali anteriori a causa dell’impatto della superficie postero superiore dell’omero a livello del margine antero – inferiore della glenoide.

Difetti di Hill-Sachs superiori al 40% della testa dell’omero hanno un’alta probabilità di presentare instabilità che generalmente richiede un intervento chirurgico.

Le opzioni nel trattamento di questo problema includono l’aumento osseo della glenoide, sotto forma di osso coracoideo o trattare direttamente il difetto omerale.

  • Procedura Latarjet: Burkhart e colleghi hanno riportato un tasso di recidiva del 3,9% a 4,3 anni per i pazienti sottoposti alla procedura modificati di Latarjet per una significativa perdita ossea su glenoide, omero o entrambi;
  • Remplissage: Il remplissage (che significa “riempire” in francese) è una capsulo tenodesi artroscopica della capsula posteriore e del tendine sottospinoso all’interno della lesione della testa omerale detta. Un case Series di 47 pazienti sottoposti a remplissage artroscopico e riparazione di Bankart ha mostrato solo un paziente con instabilità ricorrente, con una verificata riduzione media della rotazione esterna con il braccio posto in abduzione. Uno studio case-control che ha confrontato la stabilizzazione artroscopica con la stabilizzazione e remplissage (in totale 50 pazienti) ha mostrato tassi di recidiva del 20% e 0%, rispettivamente.

Riepilogo: la gestione dei difetti in termini di Hill– Sachs rimane controversa. Attualmente, la procedura di Latarjet od il remplissage in combinazione con la riparazione artroscopica di Bankart sembrano i metodi più accettabili nel trattamento, anche se, tuttavia, non sono stati condotti studi randomizzati e controllati per dimostrare il loro uso.

3 – Lesioni neurologiche

Ci sono limitate evidenze sulla gestione del danno neurologico a seguito di una instabilità traumatica anteriore di spalla. Un case series su 100 pazienti con lesione del nervo ascellare a seguito di un trauma contusivo sottoposti a intervento chirurgico ha dimostrato un moderato miglioramento nell’abduzione con la chirurgia. La chirurgia è stata eseguita a circa 6 mesi sulla base di una decisione basato su uno scarso recupero del deltoide all’esame clinico ed elettromiografico.

La chirurgia eseguita è stata la neurolisi, la resezione e la riparazione dei nervi o la resezione e l’innesto dei nervi a seconda dei potenziali d’azione intra-operatori dei nervi.

Riepilogo: è necessario eseguire un attento esame clinico per identificare lesioni neurologiche. La fisioterapia è essenziale per ridurre al minimo la perdita di movimento in presenza di lesioni neurologiche. Gli studi di elettromiografia (EMG) devono essere eseguiti a 6 settimane se non si osserva alcun recupero clinico. Si raccomanda il rinvio a un centro di lesioni nervose se gli studi EMG a 6 settimane non mostrano evidenze di recupero.

4 – Frattura da grande tuberosità

L’instabilità traumatica anteriore con una associata frattura della grande tuberosità è associata ad un più basso tasso di instabilità ricorrente.

Le fratture con uno spostamento minimo (<5 mm) possono essere trattate in modo non chirurgico con l’immobilizzazione per 3 settimane seguite da esercizi attivi assistiti e attivi.

Si è verificata una tendenza verso esiti peggiori per i pazienti con spostamento superiore a 3 mm, sebbene non statisticamente significativo. Il recupero completo richiede in media 8 mesi.

Le fratture spostate di oltre 5 mm hanno esiti significativamente migliori se gestite chirurgicamente.

La riduzione a cielo aperta e la fissazione interna producevano risultati funzionali leggermente superiori rispetto alla riduzione chiusa e fissazione percutanea, sebbene questo vantaggio non si sia dimostrato statisticamente significativo.

Riepilogo: la maggior parte delle fratture della grande tuberosità si ridurranno dopo il trasferimento della lussazione anteriore. Tuttavia, le fratture che mantengono uno spostamento maggiore di 5mm alla radiografia post riduzione dovrebbero essere trattate chirurgicamente. Un esame diagnostico regolare per 4 settimane dopo la lesione deve essere eseguito per identificare un eventuale spostamento tardivo.

5- Lesioni della cuffia dei rotatori

Le lesioni a carico della cuffia dei rotatori clinicamente rilevanti (cioè sintomatiche) a seguito di lussazione anteriore traumatica di spalla probabilmente rappresentano lesioni di tendini degenerativi, ovvero lesioni acute su base cronica.

Una revisione sistematica dell’instabilità gleno-omerale con lesioni associate della cuffia dei rotatori ha mostrato un miglioramento in termini di riduzione del dolore e migliore soddisfazione del paziente se trattate chirurgicamente rispetto alla gestione conservativa, sebbene non è stato chiaro se tale beneficio fosse prodotto dalla sola riparazione della cuffia o anche dalla stabilizzazione anteriore.

Tuttavia, ulteriori studi confermano che le lesioni traumatiche della cuffia dei rotatori trattate con riparazione chirurgica mostrano migliori risultati funzionali, soprattutto se la riparazione avviene precocemente.

Riepilogo: i pazienti di età superiore ai 40 anni dovrebbero sottoporsi ad esame ecografico o risonanza magnetica per valutare l’integrità della cuffia dei rotatori in seguito ad instabilità traumatica anteriore di spalla.

Se fosse presente una lesione, essa dovrebbe essere valutata da un ortopedico chirurgo di spalla per valutare un intervento di riparazione chirurgica precoce.

Trattamento a seguito di lussazione di spalla traumatica

Utilizzando il termine lussazione o dislocazione ci riferiamo ad una completa perdita di rapporti tra la testa dell’omero e la cavità glenoidea della scapola, mentre con il termine di instabilità ci riferiamo ad un termine onnicomprensivo che comprende lussazioni, sublussazioni o altri sintomi dell’instabilità cronica post traumatica di spalla a seguito della prima lussazione.

  • Quali sono i migliori trattamenti per ridurre l’incidenza dell’instabilità cronica della spalla dopo una prima lussazione traumatica di spalla?
  • Come può il fisioterapista trattare al meglio un paziente con instabilità cronica post-traumatica della spalla?

L’attuale evidenza scientifica ha comparato la chirurgia ed il trattamento conservativo a seguito della prima lussazione di spalla traumatica:

  • un intervento chirurgico precoce sembrerebbe portare ad un minor numero di recidive. Tuttavia, circa la metà dei pazienti trattati principalmente in maniera conservativa non ha presentato nuove lussazioni di spalla entro due anni dalla lesione primaria;
  • L’immobilizzazione in extra rotazione non ha prodotto benefici diversi a seguito di lussazione traumatica di spalla se comparato con immobilizzazione in intra rotazione.

Per il trattamento dell’instabilità post-traumatica cronica della spalla;

  • la riparazione open Bankart sembrerebbe produrre risultati più affidabili rispetto al metodo artroscopico per la prevenzione delle recidive di lussazioni di spalla.
  • Tuttavia, precedenti studi hanno suggerito di ritardare l’intervento chirurgico e “Wait to see”, ovvero attendere e vedere se il paziente sviluppa con il tempo un’instabilità cronica dopo una prima lussazione della spalla traumatica.

Riassumendo, il trattamento gold standard dell’instabilità post-traumatica unidirezionale anteriore a seguito di lussazione è sicuramente l’approccio chirurgico volto a restaurare gli elementi anatomici peri-articolari coinvolti, seguito da un iter riabilitativo mirato. Ciononostante, qualora venga verificata l’ assenza o presenza non rilevante di lesioni associate sopra elencate dopo il trauma, il trattamento riabilitativo conservativo sarà la strada più indicata, con lo scopo di ripristinare la stabilità dinamica e neuromuscolare.

Trattamento riabilitativo a seguito di lussazione di spalla

Il rinforzo della muscolatura intorno alla spalla sarà alla base di qualsiasi programma riabilitativo per l’instabilità della spalla.

Il trattamento conservativo dell’instabilità anteriore di spalla a seguito di lussazione è stato associato ad un miglior outcome in pazienti di età superiore a 30 anni.

Oltre ad un lavoro specifico sia a carico degli stabilizzatori statici e dinamici sarà fondamentale concentrarsi sul sistema neuromuscolare. Di conseguenza si renderà necessario non solo un programma per massimizzare la forza e la resistenza muscolare ma anche un programma per aumentare la propriocezione ed il controllo neuromuscolare.

La riabilitazione dell’ instabilità traumatica di spalla: l’approccio non chirurgico.

  • Secondo Wilk e colleghi, a seguito della lussazione traumatica di spalla, i pazienti di età compresa tra i 18 – 30 anni dovrebbero limitare e controllare i movimenti della spalla, mentre ei pazienti tra i 30 e 55 anni necessitano di una completa immobilizzazione per favorire la cicatrizzazione delle parti capsulari lese.
  • Un breve periodo di immobilizzazione in un tutore dai 7 ai 14 giorni è necessario per il controllo del dolore e per consentire alla cicatrice tissutale di formarsi e di conseguenza migliorare la stabilità articolare. Tuttavia, in una revisione sistematica di Paterson e colleghi hanno dimostrato che la percentuale di lussazioni recidivanti si correlavano maggiormente in base all’età del paziente rispetto alla lunghezza del periodo di immobilizzazione.
  • Un tutore in rotazione esterna è stato proposta come trattamento per ridurre la probabilità di recidive: tuttavia sembrerebbero non esserci differenze rispetto all’utilizzo di una fasciatura standard. Tuttavia, Itoi e colleghi riferiscono che l’immobilizzazione in posizione di extra rotazione sembrerebbe diminuire la percentuale di recidive sia nell’instabilità cronica e sia a seguito di una prima lussazione, per una maggior coattazione nel bordo glenoideo.

Durante la fase acuta a seguito di lussazione di spalla sarà fondamentale la mobilizzazione passiva, eseguita in un range non doloroso per promuovere la guarigione tissutale e l’organizzazione delle fibre del collagene, per stimolare i meccanorecettori e per diminuire il dolore attraverso la modulazione.

L’esercizio attivo non sarà una fase successiva al trattamento di mobilizzazione passiva, ma un elemento da inserire precocemente, per ottenere mobilità, stabilità e ricondizionamento atletico e fisico.

  • Il dosaggio sarà alla base: non solo per la scelta del carico (o scarico), ma anche del tipo di esercizio, velocità e quantità di lavoro;
  • L’esercizio non riguarderà solo la forza muscolare, ma rappresenterà anche uno stimolo ottimale per la riparazione, specifica per ogni tessuto;
  • L’esercizio per modulare i meccanismi che stanno alla base della modulazione e della percezione del dolore, attraverso l’attivazione del sistema inibitorio discendente del dolore;
  • Gli esercizi di rinforzo vengono inizialmente eseguiti attraverso contrazioni isometriche sub massimali e rigorosamente in assenza di dolore per iniziare il reclutamento muscolare e ritardare/prevenire l’atrofia.

L’obbiettivo finale della riabilitazione del paziente che pratica sport invece sarà quello di riportare l’atleta in campo ed alla competizione allo stesso livello antecedente la lesione.

Per far ciò sarà fondamentale lavorare sulle capacità condizionali dell’atleta, seguendo il modello base della periodizzazione e considerando la curva forza-velocità, ovvero la rappresentazione fisica della relazione inversa tra forza e velocità. Comprendere l’interazione tra forza e velocità e le loro influenze sulla selezione degli esercizi sarà fondamentale per la fase finale della riabilitazione con lo scopo di riportare in campo l’atleta e ridurre al minimo le recidive.

Tuttavia, a seguito di una lussazione di spalla si verifica un impatto negativo sulla performance atletica individuale con conseguente deficit della forza massima, del tasso di sviluppo della forza (RFD) e della forza reattiva (RSI).

Il tasso di sviluppo della forza (RFD) ovvero l’abilità del sistema neuromuscolo – scheletrico di produrre un alto tasso di aumento della forza muscolare per unità di tempo, ovvero la velocità con cui genero la forza in uno specifico gesto tecnico, è una parte fondamentale nel processo di ottimizzazione della prestazione fisica, ed è un parametro usato per valutare la capacità di forza “esplosiva”.

Con un infortunio o semplicemente con l’insorgenza del dolore queste caratteristiche di performance, assieme alla riduzione della stiffness e della massima potenza, sono presenti nella popolazione atletica. Allo stesso modo queste capacità sono ampiamente considerate come fondamenti della performance fisica e determinanti per l’alta performance.

Pertanto, aumentare la forza è un componente chiave di qualsiasi approccio di prevenzione terziaria e dovrebbe essere mirato nell’ambito della riabilitazione a seguito di lussazione con conseguente instabilità di spalla. Tuttavia, nella fase finale della riabilitazione sono spesso riportati schemi di reclutamento con un carico <80% di 1RM con una configurazione dell’esercizio “15×3” o “10×3” senza una chiara indicazione del carico impiegato o addirittura utilizzando carichi relativamente bassi, con conseguente mancato adattamento.

Perciò, la chiarezza nei dettagli di prescrizione dell’esercizio fisico è fondamentale per favorire adattamenti sia fisici che atletici.

Le prove attuali indicano che la prescrizione dell’allenamento della forza massimale dovrebbe comportare un carico ( o l’intensità) dell’80-100% di una ripetizione massimale (1RM), utilizzando 1-6 ripetizioni, 3 – 5 serie, con un recupero di 3-5 minuti ed con una frequenza di 2-3 volte a settimana. Quindi i clinici, il cui scopo specifico di questa fase è quella di migliorare la massima forza, dovrebbero lavorare progressivamente verso questa prescrizione di carico di volume.. Tuttavia, in uno stadio iniziale quando non siamo in grado di tollerare un carico così elevato, intensità inferiori potrebbero essere impiegate in molteplici set di alto volume fino all’esaurimento, per favorire un maggior reclutamento di unità motorie e favorire cosi un incremento della CSA.

A cura di

GIONATA PROSPERI FT, SPT, SM, cert. VRS

  • Fisioterapista Sportivo  e Scienze Motorie
  • OMPT Student – SUPSI Switzerland
  • Fisioterapista esperto in Terapia Manuale nelle cefalee, emicrania
  • Fisioterapista dei disturbi dell’articolazione Temporo – Mandibolare
  • Fisioterapista dei Disturbi Vestibolari
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