Sindrome dello stretto toracico

Cos’è lo stretto toracico

Lo stretto toracico è uno spazio fisiologico posizionato superiormente e lateralmente su entrambi i lati del torace. Lo spazio è delimitato dalla prima costa, dalla clavicola, dai muscoli scaleni, dal muscolo succlavio e dal piccolo pettorale. E’ uno spazio molto limitato dentro il quale troviamo il passaggio di numerose strutture:

• Grandi vasi arteriosi e venosi che si intrecciano con i vasi linfatici;
• Plesso nervoso brachiale, nervo vaghi, nervo frenico, gangli e fibre del sistema nervoso autonomo;
• Visceri come i lobi superiori polmonari, esofago e trachea;
• Il sistema fasciale della testa e del collo che si continua con la fascia endotoracica.

In letteratura scientifica è definita in differenti modi:

• Sindrome dello stretto toracico superiore;
• Sindrome dell’egresso toracico superiore;
• Thoracic Outlet Sindrome (TOS).

Cambia la nomenclatura ma non la sostanza, infatti, ci si riferisce sempre alla stessa sindrome. La Thoracic Outlet Sindrome non è altro che un insieme di segni e sintomi che indicano una compressione del plesso brachiale e del plesso succlavio.

Colpisce circa 10 su 100.000 persone, individui per la maggior parte giovani, di una età compresa tra i 20 e 40 anni prediligendo, inoltre, il sesso femminile.

Cause

Le cause sono tutte estrinseche cioè non dipendenti dal plesso brachiale e si differenziano in:

• Congenita: causata da strutture che in genere non dovrebbero essere presenti come ad esempio un costa sopranumeraria, ovvero una costola in più (costa originante dalla settima vertebra cervicale C7). Causa molto comune. Oltre alla presenza della costa, la compressione potrebbe essere causata dal collegamento, tramite banda fibrosa che, in rari casi avviene tra la costa sopranumeraria e la prima costa. Statisticamente, questo evento, si verifica principalmente sul lato destro, raramente possiamo trovarlo bilaterale;
• Acquisita: un trauma che altera la corretta forma della prima costa o della clavicola, eccessivo tensionamento dei tessuti molli come i muscoli scaleni, del muscolo succlavio, dei legamenti sterno-costo-clavicolari o la presenza di neoformazioni (tumori).

La compressione del fascio neuromuscolare può presentarsi:

• Nello spazio costoclavicolare;
• Nel triangolo interscalenico;
• In prossimità dell’inserzione del muscolo piccolo pettorale sul processo coracoideo della scapola.

Sintomi

La maggior parte degli individui presenta intorpidimento e dolore all’arto superiore e/o dolore al collo, regione sottomandibolare e pesantezza nella regione fra scapola e omero. Nel 90% dei casi i sintomi della sindrome dello stretto toracico superiore sono di tipo nervoso. Questi sono dati dalla compressione del plesso brachiale. In base al livello di compressione, si avranno distribuzioni differenti.

Nella compressione della porzione superiore del plesso brachiale, la sintomatologia sarà rappresentata da dolore e parestesie (alterazioni della sensibilità) lungo la porzione antero-laterale dell’arto superiore e a volte interessando anche la porzione del collo fino alla zona auricolare dello stesso lato.

Nella compressione della porzione inferiore del plesso brachiale, la sintomatologia sarà rappresentata sempre da dolore ma con maggiori parestesie lungo la porzione interna dell’arto superiore.

Generalmente questi sintomi sono mal conosciuti e indicati dal paziente, sono generici e difficoltosi da spiegare.

Nel restante 10% dei casi, si assiste alla presenza di sintomi prettamente vascolari. Solo il 25% di questi sintomi saranno imputabili all’alterazione del circolo arterioso, mentre il restante 75% dei casi sarà di tipo venoso.

Per quanto riguarda le cause della compressione arteriosa (arteria succlavia, arteria ascellare), possono essere ricercate in compressioni estrinseche del vaso (es. costa cervicale), oppure da compressioni intrinseche date da ripetuti traumi dell’arteria, o stenosi (restringimento del dell’area della circonferenza vasale) a causa di malattie vascolari croniche come l’aterosclerosi.

Nel caso della compressione arteriosa, l’arto superiore sarà freddo e presenterà ischemia intermittente (alterazioni della tonalità del colore).

Le cause della compressione venosa (vena succlavia) sono tutte estrinseche, derivanti da compressione del vaso da parte di strutture osteo-muscolari. La sintomatologia è rappresentata da edema diffuso e cianosi (pelle di aspetto bluastro). In letteratura tale tipologia di TOS può presentare tre origini:

• Ostruzione venosa intermittente;
• Trombosi venosa secondaria;
• Trombosi da sforzo.

Diagnosi della sindrome dello stretto toracico superiore

La diagnosi della sindrome dello stretto toracico superiore è clinica, ma confermata sempre dall’esecuzione di esami diagnostici specifici. Esistono dei test che possono risultare molto utili nella diagnosi differenziale della sindrome con problematiche derivanti dalla colonna cervicale. Questi sono:

La diagnosi e gestione del TOS può essere molto difficile, questo perché, come già detto, la sintomatologia varia notevolmente tra i pazienti. Comunque è utile eseguire:

• Radiografia del torace e del collo così da confermare la presenza o assenza di coste sopranumerarie (costola su C7).
• Eco-color-doppler per valutare i vasi succlavi.

Generalmente attraverso questi due esami è possibile fare diagnosi della sindrome, ma non sempre è possibile. In tal caso è possibile continuare l’iter diagnostico attraverso l’esecuzione di:

• Angiografia: controllo tramite mezzo di contrasto dell’albero venoso e arterioso così da valutare la presenza di stenosi e/o aneurismi che potrebbero giustificare un’alterazione del flusso sanguigno;
• AngioRM e AngioTC: utile nella diagnosi differenziale con altre patologie come neoformazioni.

Stretto toracico superiore: trattamento conservativo o chirurgico?

I casi di stretto toracico superiore per i quali può intervenire il fisioterapista sono sicuramente quelli acquisiti. Per i casi in cui la causa è congenita è consigliato invece l’intervento chirurgico.

Trattamento conservativo

Il trattamento di prima scelta per la sindrome dello stretto toracico è quello conservativo ed è basato sulla correzione di atteggiamenti posturali viziati che hanno portato a un mal posizionamento del cingolo scapolare.

Generalmente nei soggetti con questa sindrome troviamo una scapola ruotata internamente, depressa e spostata anteriormente e una clavicola orizzontalizzata. Oltre ad una depressione del cingolo durante i movimenti.

Esercizi

Gli esercizi per la sindrome dello stretto toracico mirano a:

1. Correggere la respirazione.
2. Rinforzo della muscolatura volta al riposizionamento della scapola in posizione corretta
3. In aggiunta si può andare ad agire attraverso tecniche di terapia manuale sull’ abbassamento della prima costola o sulla muscolatura contratta.
4. Con stretching passivo o trattamento miofasciale.

Trattamento chirurgico e riabilitazione

In caso di intervento chirurgico, il percorso riabilitativo inizia non prima di 3-4 settimane dall’intervento stesso. Nel post-operatorio viene indossato un tutore di protezione con arto ruotato internamente fino alla rimozione dei punti di sutura operatori.

Il trattamento riabilitativo post-chirurgico si differenzia dal trattamento conservativo poiché è maggiormente mirato al recupero dell’articolarità rispetto che alla correzione degli atteggiamenti posturali scorretti.  La differenza principale deriva dal fatto che dopo un periodo di parziale immobilità dell’arto superiore del lato operato ci si dedicherà al recupero della stabilità dinamica cervico-scapolo-torocacia prima di iniziare il lavoro attivo dei movimenti di spalla.

Nella fase iniziale risulta pertanto molto utile eseguire terapie riabilitative anche in piscina, per velocizzare il recupero dell’articolarità.