Le spalle dolorose sono comuni: circa il 50% della popolazione negli Stati Uniti sperimenta almeno un episodio di dolore alla spalla ogni anno; le patologie sottostanti sono estremamente varie e comprendono lesioni a carico della cuffia dei rotatori, borsiti, artrosi gleno – omerale ed acromion-clavicolare e lesioni ossee. Tuttavia, la presenza dell’infiammazione della borsa sub-acromiale o sottodeltoidea (SASD) è stata recentemente proposta come fattore radiologico primario che predice la limitazione persistente e il dolore nei pazienti.
Le borse sierose, che contengono il liquido sinoviale, si trovano in corrispondenza delle articolazioni e servono a ridurre l’attrito che si crea tra le superfici ossee. La borsa Sub-acromiale – uno spazio sinoviale extra-articolare – si trova tra i tendini della cuffia dei rotatori e la superficie inferiore dell’acromion, sovrastante il solco bicipitale.
È uno spazio potenziale, che appare come un tessuto ipoecogeno tra il grasso peribursale altamente riflettente; in condizioni patologiche, la borsa è vista come una struttura anaecogena piena di liquido rivestita da una parete iperecogena.
Normalmente, non esiste comunicazione tra la borsa e l’articolazione; una comunicazione è realizzata a seguito di lesioni a tutto spessore della cuffia dei rotatori;
Molte condizioni patologiche possono causare una borsite SASD: disturbi dell’articolazione acromioclavicolare, lesione del tendine sovraspinato, trauma acuto della spalla, artrite reumatoide od infezioni.
Ma è veramente la borsite la causa del tuo dolore alla spalla?
Molto spesso i pazienti giungono presso il nostro studio con il referto ecografico e con diagnosi di borsite. Quello che però la maggior parte dei nostri pazienti non sa è che le indagini diagnostiche nella stragrande maggioranza non si correlano con la clinica del paziente in molte delle più comuni affezioni muscolo-scheletriche. E’ risaputo inoltre, tramite diversi studi, che sia l’ecografia e sia la risonanza magnetica hanno una scarsa sensibilità nel diagnosticare lesioni parziali o tendinopatie della cuffia dei rotatori, utili invece in caso di lesione tendinee totali.
Inoltre, diversi studi hanno dimostrato come alterazioni strutturali, come una borsite sub-acromiale, possa essere presenti in pazienti asintomatici (gelo 1999, Girish 2011, Milgrom 1995, Sher 1995).
Quello che oggi sappiamo è che diversi test ortopedici sono utilizzati per valutare il dolore alla spalla correlato alla cuffia dei rotatori, termine generico che include giusto appunto anche la patologia a carico della borsa.
I pazienti con dolore alla spalla correlato alla cuffia dei rotatori (RCRSP) tipicamente presentano una spalla dolorosa e debole, più comunemente in rotazione esterna e/o abduzione.
I “test speciali” progettati per identificare RCRSP si basano fortemente sul presupposto che una struttura specifica possa essere isolata e che il dolore riprodotto con un risultato positivo provenga dalla struttura in esame.
E’ veramente difficile capire se la borsite è veramente responsabile del tuo dolore: un’alterazione strutturale della borsa è presente molto spesso in soggetti asintomatici.
Ad esempio, si presume che l’”Empty can test” sia in grado di isolare il muscolo ed il tendine del sovraspinato.
⦁ Se il dolore alla spalla del paziente viene riprodotto con il test, il colpevole deve essere sovraspinato?
La dissezione anatomica e le indagini istologiche evidenziano la natura intrecciata dei tendini della cuffia dei rotatori e la loro relazione intima con la capsula, il legamento e la borsa.
Come può un clinico aspettarsi di isolare un singolo tendine della cuffia dei rotatori da un gruppo di strutture correlate e intrecciate usando un test sulle spalle??
Per supportare ulteriormente questo argomento, è chiaro che l’empty ed il full can tests, due comuni test utilizzati in ortopedia, non posso isolare il sovraspinato, in quanto 9 muscoli sono attivi durante l’empty can test mentre 8 sono attivi durante il full can test.
Se non è il tendine sovraspinato o la borsa, da dove proviene il dolore?
Associare l’esperienza del dolore durante l’esame di spalla a una struttura specifica manca di credibilità.
Durante il processo infiammatorio, Interleuken-1β viene rilasciato e può contribuire all’iperalgesia.
L’empty can test comprime ed allunga il tessuto bursale altamente innervato che, nelle persone con diagnosi di dolore alla spalla correlato alla cuffia dei rotatori, ha alte concentrazioni di sostanza P e citochine pro-infiammatorie.
L’esperienza del dolore, un output in risposta del sistema nervoso centrale, è molto più complessa e può essere vissuta senza nocicezione, sfidando ulteriormente la validità dei test ortopedici della spalla.
L’empty can test, con molti altri, potrebbe semplicemente irritare i tessuti già sensibili
⦁ Se i “Test speciali” non sono poi così speciali, perché i medici continuano a usarli?
Le prove attuali mettono in discussione l’utilità clinica dei test ortopedici di spalla per RCRSP e mettono in discussione il loro diffuso uso clinico.
Il dolore alla spalla relativo alla cuffia dei rotatori è, come ogni altro dolore, multifattoriale. (cioè dipendenti da molti fattori). Il dolore alla spalla è un problema di dolore, non un problema strutturale isolato. (smettiamo di parlare sempre di infiammazione al tendine del sovraspinato o ad una borsite). Fattori come carichi eccessivi o mal adattati, (probabilmente il fattore più importante), fattori genetici, influenze ormonali, fattori di stile di vita come fumo, consumo di alcool, comorbidità, livello di educazione, fattori biochimici e patogenetici, sensibilizzazione periferica e centrale, cambiamenti sensomotori della corteccia e vari fattori psicosociali entrano in gioco e devono essere sempre considerati di fronte una spalla dolorosa (harvie 2004, Magnusson 2007, Dean 2015, Chester 2016, Dunn 2014, Cook 2015);
La causa esatta, inteso come meccanismo responsabile del dolore, la relazione tra dolore e danno strutturale, l’estensione e il significato del dolore ed il ruolo dei processi infiammatori sul dolore sono attualmente oggetto di una discussione controversa e non sono stati affatto chiariti (lewis 2009 , Scott 2015, Seitz 2011). Difficile oggi stabilire quale sia, da un punto di vista patoanatomico, la struttura responsabile del dolore del paziente, ragion per cui molti autori vanno oltre e parlano di dolore generalizzato alla spalla (schellinger 2008);
A Cura di:
GIONATA PROSPERI FT, SPT, SM, cert. VRS
Fisioterapista e Scienze Motorie – Sport Science and Physical Therapist
Fisioterapista Sportivo – International Federation of Sport Physiotherapy
Orthopaedic Manipulative Physical Therapist – OMPT Student – SUPSI Switzerland
Fisioterapista esperto in Terapia Manuale nelle cefalee, emicrania
Fisioterapista dei disturbi dell’articolazione Temporo – Mandibolare
Fisioterapista dei Disturbi Vestibolari
Fisioterapista specializzato nella Spalla dolorosa
