La stretta continuità anatomica del complesso scapolomerale e del tratto cervicale della colonna implica un condizionamento reciproco delle loro attività e delle loro alterazioni. Una patologia che si sviluppa a livello della spalla può provocare dolore al collo e viceversa. Spesso questi due sintomi si confondono e la loro localizzazione non è chiara. Possono presentarsi simultaneamente o essere presente solo in un distretto.
Qual è, quindi, la causa primaria del nostro problema? Collo o spalla? La risposta a questo quesito non è semplice. Necessita di un’approfondita indagine clinica. Cerchiamo di capire come poter discriminare fra queste due problematiche e come poterle risolvere.
CENNI ANATOMICI
Il complesso della cintura pettorale è composto da più articolazioni: articolazione glenomerale, sternoclavicolare, acromioclavicolare e scapolotoracica.
L’articolazione glenomerale è la principale del complesso della spalla, quella che ci permette di orientare l’arto superiore nello spazio.
E’ composta dalla cavità glenoidea della scapola, una superficie ovalare e concava, e dalla testa dell’omero, un terzo di sfera liscia e rivestita di cartilagine. La loro continuità è garantita da stabilizzatori che possiamo dividere in statici e dinamici.
Gli statici comprendono l’architettura ossea, il labbro glenoideo ed il complesso capsulo-legamentoso. I dinamici sono costituiti dalla muscolatura che avvolge la spalla, in particolar modo la cuffia dei rotatori.
Il rachide cervicale è composto da 7 vertebre. Le prime due si differenziano dalle altre per la loro forma. L’atlante che sostiene il capo articolandosi con l’occipite e l’epistrofeo che con il suo particolare dente si articola alla prima vertebra cervicale.
Sono collegate fra di loro da un complesso legamentoso costituito dai legamenti alari e crociati. Le altre 5 vertebre sono costituite da un corpo più sviluppato e sono collegate fra di loro da diverse articolazioni: quelle fra i corpi vertebrali, uniti dal disco intervertebrale, quelle tra i processi articolari e i legamenti a distanza che uniscono varie parti delle vertebre.
Quali sono le manifestazioni cliniche del dolore alla spalla e del dolore cervicale?
Patologia della spalla:
- Dolore sordo e profondo
- Dolore notturno
- Impotenza funzionale
- Difficoltà nelle comuni attività quotidiane
Patologia della colonna vertebrale:
- Dolore bruciante o elettrico
- Disturbi della sensibilità nella zona del collo e della spalla
- Dolore localizzato lungo il braccio
- Insorgenza del dolore atraumatica
L’esame clinico è fondamentale per rilevare queste manifestazioni, in quanto gli esami strumentali hanno il rischio di creare falsi positivi sia nella popolazione colpita da sintomi alla spalla che al collo.
Inizia con la raccolta dei dati anamnestici del paziente, età, sesso, patologie remote, dominanza della mano, modalità di insorgenza dei sintomi. Segue un vero e proprio esame fisico composto da ispezione, palpazione, gamma di test per il movimento passivo e attivo, test di forza, funzionali e test ortopedici specifici.
In letteratura scientifica sono presenti delle indicazioni che ci possono far capire, durante il nostro esame clinico, se il sintomo che lamentiamo ha una causa riferibile ad una patologia di spalla o cervicale.
Fattori indicativi di patologia di spalla:
- Atrofia muscolare
- Limitazione in flessione, abduzione e rotazione esterna, comuni a capsulite adesiva e artrite glenomerale
- Riflessi normali all’esame neurologico
- Test di hawkins positivo: test per la valutazione del conflitto subacromiale in cui si riproduce dolore in flessione a 90° e massima rotazione interna della spalla
- Drop arm test positivo: il paziente non riesce a mantenere un’abduzione della spalla per lesione della cuffia dei rotatori
- Aumento del dolore a seguito di abduzione della spalla
Fattori indicativi di patologia cervicale:
- Iperreflessia all’esame neurologico
- Spurling’s test positivo: dolore e formicolio mentre il terapista accompagna in flessione laterale il collo del paziente eseguendo una leggera compressione
- Test di compressione del braccio positivo: dolore e formicolio alla compressione prolungata del braccio
- Diminuzione del dolore durante l’abduzione del braccio o inclinando la testa dal lato opposto al sintomo
Come un problema alla spalla scatena dolore al collo o viceversa?
La colonna vertebrale e il cingolo scapolare vengono messe in relazione dalla muscolatura: trapezio, elevatore della scapola, estensori e flessori cervicali.
Uno squilibrio di forze fra questi muscoli e un alterato controllo motorio, può causare dolore al collo. Inoltre, in caso si verifichi una capsulite adesiva, con perdita di elasticità del comparto capsulo legamentoso e dolore, le strutture muscolari cervicali sono sovraccaricate per compensare la ridotta attivazione della muscolatura propria della spalla, con la possibile insorgenza di sintomi dolorosi al collo.
Oltre a questo fattore va aggiunto che è stata rilevata una relazione fra un’alterazione delle normali curve fisiologiche della colonna vertebrale, in particolar modo tratto cervicale e toracico, con patologie della spalla (lesione cuffia dei rotatori).
Un aumento delle cifosi dorsale determina un tilt anteriore della scapola e anteposizione delle spalle. L’alterazione della cinematica scapolare che ne deriva porta al sovraccarico delle strutture muscolo-tendinee e conseguente degenerazione o lesione delle stesse.
Quale struttura devo trattare in caso di patologie concomitanti?
Come abbiamo già detto i problemi alla spalla e al collo possono essere confusi, ma soprattutto spesso si sovrappongono.
La prevalenza di patologie cervicali che si manifestano con dolore alla spalla è molto alta, circa il 50%. Allo stesso modo, a pazienti in cui sono stati riscontrati sintomi di radicolopatia cervicale è stata diagnosticata, infine, una lesione del labbro glenoideo o una sindrome da conflitto subacromiale.
Ancora, pazienti sottoposti ad elettromiografia per radicolopatia cervicale, sono risultati positivi anche a patologie muscoloscheletriche riguardanti la spalla, in particolar modo la sindrome da conflitto subacromiale.
La diagnosi e la differenziazione delle due patologie non è semplice e richiede un esame clinico approfondito. Anche in questo caso la letteratura scientifica ci viene in supporto. Si è visto come pazienti sottoposti ad interventi chirurgici a livello cervicale, abbiano dovuto richiedere trattamenti alla spalla per risolvere completamente la loro sintomatologia.
Non solo, il 15% dei pazienti a cui è stata diagnosticata una spondilosi cervicale con un esame radiografico, presentavano un dolore dovuto ad una patologia concomitante della spalla e che non si risolveva con il trattamento chirurgico della cervicale. Quindi, in pazienti in cui non è chiaro definire la causa sottostante alla loro sintomatologia nonostante l’uso di test specifici esaustivi, è indicato iniziare con il trattamento della spalla.
TRATTAMENTO SPALLA
Importante sarà individuare quale tipo di patologia è causa dei sintomi del paziente. In linea generale possiamo individuare dei punti chiave:
- infiltrazioni in accordo con il medico ortopedico, al fine di diminuire la sintomatologia dolorosa;
- terapia manuale per il recupero dell’escursione articolare e della normale elasticità delle strutture capsulo legamentose;
- esercizio terapeutico, che prevede esercizi di contrazioni isometriche->concentriche->eccentriche, esercizi propriocettivi, esercizi funzionali e, nel caso di atleti, esercizi sport-specifici, al fine di aumentare forza, controllo motorio e avere un effetto sulla modulazione del dolore.
TRATTAMENTO CERVICALE
Anche in questo caso possiamo individuare dei punti fissi del trattamento:
- terapia manuale, attraverso tecniche di mobilizzazione passiva per il recupero del range articolare, massaggio decontratturante che agisce direttamente sulla muscolatura al fine di risolvere tensioni e manipolazioni, mobilizzazioni ad alta intensità e breve durata, che hanno come effetto un reset del sistema nervoso e quindi un immediato rilassamento della muscolatura;
- esercizio terapeutico guidato dal fisioterapista, che prevede una mobilizzazione attiva della colonna cervicale da parte del paziente al fine di modulare il dolore e recuperare la normale funzionalità
Bibliografia
- Bokshan SL, DePasse JM, Eltorai AE, Paxton ES, Green A, Daniels AH. An evidence-based approach to differentiating the cause of shoulder and cervical spine pain. Am J Med. 2016
- Yoshihiro Katsuura, Jeremy Bruce, Samuel Taylor, Lawrence Gullota, and Han Jo Kim. Overlapping, Masquerading, and Causative Cervical Spine and Shoulder Pathology: A Systematic Review. Global spine journal. 2020
- Trattato di anatomia. Edi-ermes. 2010
A cura di:
Filippo Cantarini, FT, SPT student
- Fisioterapista
- Sport Physical Therapist student
- Terapia manuale muscolo scheletrica
- Fibrolisi
