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Impingement di spalla, perché non chiamarlo impingement!

spalla dolorante
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È possibile iniziare questo trafiletto cercando di capire da dove deriva la “teoria del conflitto” di spalla. Tutto ha inizio nel 1972 quando il Dr Neer spiega che circa il 95% delle spalle dolorose rispondono a una causa meccanica ben definita, ossia l’abrasione della parte craniale del tendine del sovraspinato derivata dal contatto di questa porzione tendinea tra la porzione antero-laterale dell’acromion e il legamento coracoacromiale. Questa teoria si sviluppa in seguito ad analisi intraoperatorie e da studi del Dr Bigliani, il quale classifica l’acromion in piatto, curvo e uncinato.

La sua idea rivoluzionaria era che la condizione potesse essere trattata con successo mediante acromioplastica parziale anterolaterale e rilasciamento dei legamenti coracoacromiali in contrapposizione alla acromionectomia totale, in modo che, se si immagina il tendine come un camion che deve passare sotto un ponte, invece di sgonfiare le gomme del camion per farlo passare, è come se si abbattesse la parte inferiore del ponte per cercare di alzare e avere più spazio.

Però questo intervento era legato a maggior tempo di allontanamento dal lavoro, a maggiori costi, maggiori benefici generalizzati, maggiori rischi di eventi avversi.

Per cui si cercò di capire se effettivamente questo intervento desse un beneficio clinico importante. Tutti gli studi che hanno cercato di valutare questo sono arrivati alla conclusione che quest’intervento non aggiunge nulla.

E’ stato visto che non c’è una correlazione statisticamente significativa tra la forma acromiale e la lesione di cuffia, bensì la correlazione è tra la forma acromiale e l’età del paziente. Quindi è possibile dire che l’alterazione della forma dell’acromion è correlata con l’età del paziente e non con la possibilità di avere lesioni di cuffia.

I carichi continui overhead (sopra il livello della testa) fanno sì che ci siano dei depositi di calcio a livello del legamento coraco-acromiale e quindi l’acromion da piatto diventa uncinato perché la deposizione dei cristalli di calcio segue la direzione del legamento.

Inoltre diversi studi dimostrano che la radiografia non può essere utilizzata come strumento valido per valutare la forma dell’acromion in quanto una radiografia proiettata male fa interpretare un acromion curvo come un acromion già uncinato. Quindi anche la valutazione della forma acromiale per mezzo di radiografia presenta molte criticità.

In realtà sono le forze tensili a trasformare l’acromion (non si nasce con l’acromion uncinato o curvo), è una condizione età dipendente e questo sembra essere la conseguenza di un’insufficienza muscolare della cuffia dei rotatori. La cuffia è il principale meccanismo di stabilità negli archi di movimento medi (tra i 45° e i 140° circa); una cuffia incompetente fa in modo che la forza del muscolo deltoide vinca e quindi ci sia una risalita della testa omerale.

L’acromion uncinato potrebbe essere quindi una conseguenza di un’insufficienza di cuffia e non la causa.

Nel tempo, il concetto d’impingement è stato modificato per includere altre potenziali cause di anormalità della cuffia dei rotatori, come il contatto con la porzione superiore della fossa glenoidea (braccio in flessione), con il labbro postero-superiore (braccio in abduzione e rotazione esterna) e con la coracoide (braccio in flessione e rotazione interna).

Sempre più spesso, la patologia della cuffia dei rotatori è stata identificata come una forma di tendinopatia osservata anche in altri tendini del corpo. È una tendinopatia da uso eccessivo che include uno spettro di caratteristiche cliniche e caratteristiche patologiche.

Nonostante l’uso frequente del termine “tendinite“, la tendinopatia della cuffia dei rotatori è caratterizzata biochimicamente da una scarsa evidenza d’infiammazione. I risultati sono più tipici di una “risposta di guarigione fallita”, con una proliferazione casuale di tenociti (cellule del tendine), anomalie intracellulari nei tenociti, interruzione delle fibre di collagene e conseguente aumento della matrice non collagene.

Alcuni di questi cambiamenti intratendinei possono essere correlati al normale processo di invecchiamento del tendine e dei tessuti molli, ma l’esatto meccanismo fisiopatologico non è ancora chiaro.

Queste caratteristiche biochimiche possono essere prodotte da:

  • Carico fisico intenso
  • Lesioni
  • Vibrazioni
  • Fumo
  • Infezioni
  • Fattori genetici

Pertanto, è logico concludere che la patologia della cuffia dei rotatori sia il risultato di una combinazione di fattori intrinseci e estrinseci del tendine.

I fattori intrinseci comprendono il processo di tendinopatia progressiva poco compreso, lo scarso afflusso di sangue vicino all’inserzione dei tendini e l’incapacità dei tendini di guarire intrinsecamente.

I fattori estrinseci includerebbero la quantità di stress applicata al tendine dalla tensione o dall’attività muscolare e potenzialmente anche il conflitto dei tendini su altre strutture.

Uno dei motivi principali per desistere dal chiamare “impingement” la patologia della cuffia dei rotatori è che limita il pensiero di professionisti e ricercatori che affrontano questa condizione.

La patologia della cuffia dei rotatori è un’entità complessa; e chiamarla semplicemnte “impingement” risulta esse troppo restrittivo.

Braman e collaboratori hanno suggerito che il termine “impingement” debba essere sostituito con “dolore di spalla” anteriore o posteriore e che il termine “impingement” sia troppo ampio e includa troppe possibili cause patologiche meccaniche.

Spesso molte figure mediche interpretano questa problematica influenzando il modo in cui i chirurghi ortopedici gestiscono i pazienti.

Ad esempio, i radiologi spesso descrivono “impingement” dell’acromion sulla cuffia dei rotatori o suggeriscono che la morfologia acromiale è coerente con “impingement” o ancora che sono presenti degli speroni.

Questa informazione confonde i pazienti e i radiologi non raramente suggeriscono un intervento chirurgico per rimuovere gli speroni.

Anche i fisioterapisti spesso esprimono preoccupazione per il fatto che i pazienti sottoposti al loro trattamento hanno “impingement” quando, in realtà, hanno dolore antero-laterale di spalla per una varietà di cause.

Le cause del dolore includono artrite, rigidità, tenosinovite o lesione del tendine del bicipite, anomalie della cuffia dei rotatori, instabilità e lesioni anteriori e posteriori del labbro glenoideo superiore.

In effetti, l’esame di questa costellazione di sintomi è inesatto e concludere che si tratta semplicemente di “dolore da conflitto” limita la capacità di raggiungere una diagnosi corretta e fornire un trattamento adeguato al paziente. Quindi il dolore antero-laterale di spalla dovrebbe essere chiamato “sindrome dolorosa antero-laterale di spalla” e non dolore “da conflitto”.

Un’altra teoria erronea è che l’impingement si associ a una scapola protratta, come si vede in una colonna dorsale ipercifotica o in alcuni atleti.

La teoria è che, negli atleti, la scapola protratta sia accompagnata da un relativo ribaltamento anteriore della scapola, con conseguente riduzione dello spazio subacromiale, e relativo dolore da conflitto.

La fisioterapia tendenzialmente è diretta a correggere la scapola protratta, tuttavia, se l’impingement non è impingement, nel senso che la fisiopatologia non è la cuffia dei rotatori che colpisce l’acromion, è probabile che altri meccanismi, e non il contatto acromiale, provochino dolore nei pazienti con scapola protratta.

La relazione causa-effetto tra una scapola protratta e il dolore non è attualmente nota.

È del tutto possibile che la spalla reagisca al dolore di qualsiasi causa protraendosi per ridurre lo stress sui tendini o su altre strutture.

È possibile concludere che la patologia della cuffia dei rotatori è una condizione multifattoriale, la cui origine non è ben chiara, ma il risultato finale è la mancata risposta alla guarigione che si osserva anche in altre tendinopatie.

La teoria predominante della causalità in cui la cuffia dei rotatori si consuma dopo il contatto con una struttura o l’altra non è stata dimostrata e non spiega le manifestazioni cliniche della condizione.

Di conseguenza, è raccomandabile che l’insieme delle anomalie della cuffia dei rotatori non sia più chiamato “patologia da conflitto”, ma piuttosto “patologia della cuffia dei rotatori”.

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