Introduzione
Il distretto della spalla è ad alto rischio infortunio negli sport overhead, in particolare nelle specialità dove sono alte le richieste di lancio e colpi con la mano sopra la testa, come nel tennis e nella pallavolo.
Al fine di creare una base scientifica per la prevenzione delle lesioni ricorrenti in questa popolazione, 4 steps sono stati intrapresi:
- definire i fattori di rischio infortunio o di re-infortunio;
- stabilire quali siano i fattori di rischio che possono essere adottati come criteri per il ritorno a giocare (RTP- return to play);
- la misurazione di queste variabili utilizzando strumenti di valutazione affidabili e validi;
- Programmi di prevenzione progettati ed implementati nel programma di allenamento dell’atleta al fine di prevenire un nuovo infortunio:
In generale sono stati definiti 3 fattori di rischio che possono costituire la base per le raccomandazioni in termini di prevenzione di ricorrenti lesioni e per il RTP dopo la lesione:
- Deficit di rotazione interna gleno – omerale (GIRD);
- Deficit di forza dei muscoli della cuffia dei rotatori, in particolare la forza dei rotatori esterni;
- Discinesia scapolare e forza dei muscoli peri-scapolari;
Il rischio di infortunio sembra aumentare con l’età e si pensa sia correlato al livello e al volume di gioco.
Tuttavia, la maggior parte delle lesioni alla spalla riportate sono da sforzo, che implicano un processo nel tempo, con un sovraccarico cronico che porta a lesioni.
l dolore cronico alla spalla nell’atleta overhead è spesso attribuito ad adattamenti specifici dello sport, alterazioni di forza, flessibilità e postura non solo nell’articolazione gleno-omerale, ma lungo l’intera catena cinetica.
Queste alterazioni cambiano la biomeccanica e le strategie di movimento durante il colpo od il servizio, con possibili lesioni da sovraccarico alla spalla.
In particolare, il deficit di rotazione interna gleno-omerale (GIRD), lo squilibrio della forza della cuffia dei rotatori, la discinesia scapolare, la rigidità della colonna vertebrale toracica, l’instabilità della regione lombare ed un deficit di forza e range di movimento dell’anca possono probabilmente creare una “cascata” verso l’infortunio, negli atleti overhead.
Lo scopo del presente articolo è di rivedere la letteratura relativa ai 4 step sopra elencati e di suggerire al fisioterapista alcune applicazioni cliniche delle attuali conoscenze.
Fattori di rischio delle lesioni di spalla negli atleti overhead
Nonostante I risultati promettenti di studi prospettici, non esiste un consenso per quanto riguarda i fattori di rischio intrinseci per il dolore alla spalla nell’atleta overhead. Differenti requisiti della spalla e delle attività specifiche di lancio potrebbero spiegare queste discrepanze.
Recentemente deficit di forza e deficit di rotazione interna di spalla (GIRD), così come la discinesia scapolare sono stati definiti come fattori di rischio nei giocatori di tennis, di baseball e di pallamano. In particolare, un deficit della rotazione interna, una riduzione del total range of motion (TROM – ovvero la completa escursione articolare), un deficit di forza nei rotatori esterni ed una inadeguata posizione scapolare durante i test clinici, hanno dimostrato di aumentare il rischio di sviluppo di dolore cronico nella spalla da overuse.
Una rigidità posteriore della spalla è comune, se non la più comune. Questa si manifesta clinicamente con un diminuzione della flesso – adduzione e della rotazione interna e si ritiene che sia il risultato di una rigidità capsulare e muscolare.
Si è ipotizzato che i continui carici cumulativi a livello della spalla posteriore durante le fasi di decelerazioni del movimento overhead della spalla causino microtraumi e cicatrici a livello di questi tessuti molli.
Una rigidità posteriore di spalla, quindi, vieni suggerito essere un fattori scatenante e/o perpetuante nell’impingement di spalla e nelle lesioni del labbro.
Anomale traslazioni della testa omerale, causate da questa condizione capsulare postero inferiore, potrebbe diminuire la larghezza dello spazio subacromiale, causando in tal modo un impingement subacromiale.
Altri studi suggeriscono una traslazione posteriore e superiore della testa omerale durante la fase di caricamento della spalla oltre la testa (FASE COCKING) con una tensione della capsula posteriore, che potrebbe portare ad un pinzamento dei tendini della cuffia dei rotatori contro il bordo postero – superiore della glenoide.
Inoltre, la rigidità posteriore della spalla sembrerebbe influenzare la cinematica della scapola e della testa omerale, ed è associata ad una distanza acromion omerale diminuita.
Di conseguenza, un accorciamento della capsula posteriore aumenta probabilmente il rischio sia di impingent acromiale e sia di impingement interno nell’atleta overhead.
Durante il lancio e/o il servizio, la spalla è molto caricata e questo richiede una grande forza eccentrica dei rotatori esterni durante la fase di decelerazione. In sport specifici, come il tennis, è stato dimostrato che i giocatori di elite che non hanno mai subito una lesione di spalla presentano uno squilibrio di forza dei muscoli rotatori di spalla che alterano il rapporto tra i muscoli della cuffia dei rotatori, sebbene queste differenze non sembrano influenzare immediatamente la performance atletica.
Ci sono una serie di prove che mostrano un associazione tra la disfunzione scapolare ed il dolore alla spalla, specialmente negli atleti overhead, tuttavia non vi è un consenso riguardante la relazione causa – conseguenza tra le due entità cliniche.
Infatti alcuni studiano rilevano una mancata relazione fra disfunzioni scapolari e dolore di spalla, mentre altri identificano la discinesia scapolare come possibile fattore di rischio del dolore cronico di spalla negli atleti overhead.
In sintesi, l’escursione articolare dell’articolazione gleno – omerale (ROM), la forza dei muscoli rotatori ed il controllo della scapola sono importanti fattori nella valutazione degli atleti sia infortunati che in salute al fine di definire i fattori di rischio e per guidare l’atleta al return to play dopo infortunio.
Oltre ai fattori di rischio più locali sopra menzionati, deficit più funzionali potrebbero essere fattori di rischio, come carenze di forza lungo l’intera catena cinetica o eccessiva affaticabilità. Per misurare queste variabili, è necessario eseguire test funzionali in specifiche posizione della spalla, per esempio prove di resistenza durante la posizione di lancio, la misura della distanza del lancio, la velocità e la precisione.
Tuttavia, ad eccezione di alcuni test che imitano la funzione della spalla, come il “lancio di palla medica da seduto” od il “test di equilibrio Y dell’arto superiore”, ad oggi nessun test funzionale basato sulla scienza è stato pienamente convalidato per determinare il fattore di rischio per infortunio alla spalla o ritorno al gioco dopo l’infortunio.
Criteri di ritorno allo sport in base ai valori di cut-off dei fattori di rischio
Secondo il modello di ritorno al gioco basate sulle decisioni descritte da Matheson 3 step devono essere raggiunti prima del pieno ritorno allo sport. Innanzitutto, viene valutato lo stato di salute dell’atleta, che include la valutazione dei sintomi ed una batteria di test funzionali ed analitici ( ad esempio, valutazione della forza, della flessibilità e della performance di lancio). Quindi, il clinico valuta eventuali rischi di partecipazione in base al tipo di sport, ali livello della competizioni, ed all’abilità di proteggere la spalla.
Infine, alcuni fattori esterni potrebbero modificare questa decisione, come il periodo della stagione agonistica, la pressione dell’atleta e l’ambiente che lo circonda.
Tuttavia, nonostante questo modello scientifico da implementare nella pratica clinica, esistono poche evidenze riguardanti i criteri fisici di ritorno al gioco di un atleta con spalla dolorosa a seguito di un infortunio.
Dal punto di vista clinico, è necessario utilizzare valori di cut-off per ognuno dei fattori di rischio descritti da utilizzare come criteri per il ritorno all’allenamento ed il ritorno al gioco (RTP).
Inoltre, il clinico necessita di strumenti di valutazione validi ed oggettivi applicabili sul campo di allenamento.
Infine, una volta valutati i deficit, è necessario che i programmi di training basati sull’evidenza scientifica ripristino i valori normali.
Lo scopo dei parametri seguenti è quello di discutere i valori di cut – off, gli strumenti di valutazione, ed i programmi di intervento per il deficit di rotazione interna (GIRD), per i deficit di forza dei muscoli della cuffia dei rotatori, e per la discinesia scapolare.
Range of motion gleno omerale
Per quanto riguarda il range of motion (ROM – escursione articolare) la perdita della rotazione interna è un fattore di rischio noto per il dolore cronico di spalla (GIRD).
| Tranquilli, non è una nuova forma virale! L’acronimo GIRD sta per Gleno-humeral Internal Rotation Deficit, ovvero un Deficit di Rotazione Interna dell’articolazione Gleno-omerale (la spalla, per intenderci) con la quale si effettua un gesto tecnico tipico della pallavolo. |
| Questo deficit, che si evidenzia comparando la spalla interessata con l’altra, può colpire chi utilizza in maniera continuativa il braccio alzato con la mano che lavora sopra la testa (overhead). |
| Il GIRD non è una patologia, bensì una condizione che può predisporre a problematiche quali lesioni dei tendini della cuffia dei rotatori o delle borse (ovvero dei cuscinetti, simili ai menischi delle ginocchia) interne all’articolazione della spalla. |
In letteratura non vi è un consenso in merito ai valori di cut – off per il ROM interno, che vanno dai 18° ai 25° a seconda del disegno di studio e della popolazione.
Pertanto, in vista della massima protezione dell’atleta, si consiglia che la differenze tra i due lati, in termini di perdita della rotazione interna, dovrebbe essere inferiore ai 18°, e che la differenza nel TROM (total range of motion), ovvero la totale escursione articolare (rotazione interna + rotazione esterna) non debba essere superiore a 5°.
Il concetto di range totale di rotazione (ovvero rotazione interna sommata all’esterna) è stata introdotta dal momento che alcuni studi hanno evidenziato degli adattamenti ossei nella torsione della testa omerale negli atleti overhead. Un incremento nella torsione omerale altera l’arco totale di movimento in rotazione con un netto incremento di quella esterna e decremento di quella interna. Sulla base di questa ipotesi l’atleta non è a rischio di infortunio fino a quando la perdita in rotazione interna è compensato da un guadagno nella esterna.
Un recente studio sui giocatori professionisti di baseball ha scoperto che i lanciatori con GIRD, quindi con deficit di rotazione interna gleno omerale, mostravano una differenza rispetto all’arto controlaterale ed un maggior angolo di retroversione omerale. Ciò, secondo alcuni autori, potrebbe comportare un maggiore stress a livello posteriore della spalla con conseguenti deficit di ROM. I lanciatori, ma come i tennisti, con maggiore retroversione omerale sembrano essere più suscettibili di sviluppo di deficit nell’escursione articolare (ROM) associate a lesioni, e potrebbero beneficiare di un programma di training monitorato e personalizzato per mitigare l’incremento di rischio di lesioni.
Valutazione delle rotazioni: il paziente è supino con la spalla sul piano frontale e il gomito flesso a 90°. Per la rotazione interna il terapista palpa la spina della scapola e la coracoide mentre la spalla viene portata in rotazione interna fino al punto in cui la coracoide tende a muoversi contro il pollice dell’esaminatore. Per valutare la rotazione esterna, invece, la mano che fissa è posizionata davanti alla spalla mentre la stessa viene portata in rotazione eterna.
Inoltre, in posizione di flessione ed adduzione di spalla si valuta la rigidità posteriore. Si consiglia di eseguire la valutazione con la spalla posta a 90° e facendo una flessione ed una adduzione orizzontale fino a quando la scapola non inizia a muoversi lateralmente
Nonostante la rilevanza clinica di questa misurazione, il suo valore predittivo nel dolore della spalla non è chiaro.
Si consiglia perciò di aumentare la flessibilità della spalla posteriore quando i deficit di mobilità superano i limiti associati all’aumento del rischio di lesioni.
Pertanto l’implementazione di un programma giornaliero di stretching della capsula posteriore sembra avere la capacità di facilitare il recupero della rotazione interna gleno-omerale passiva, riducendo di conseguenza l’assenza dalle competizioni conseguenti a lesioni della spalla. Sia il cross body stretch e lo sleeper stretch (entrambi mostrati in figura) sono raccomandati per ridurre la rigidità posteriore di spalla.
| Croos Body Stretch | Sleeper stretch |
È Stato dimostrato che un programma di stretching giornaliero di 6 settimane (3 ripetizioni di 30 secondi ciascuna) è in grado di aumentare significativamente la distanza tra l’acromion e l’omero nella spalla dominante dell’atleta in salute in presenza di un deficit di rotazione interna gleno – omerale (GIRD). Inoltre la mobilizzazione articolare aggiuntiva eseguita da un fisioterapista ha un piccolo ma non significativo vantaggio rispetto al solo programma di stretching svolto a casa.
Forza dei muscoli della cuffia dei rotatori
Per quanto riguarda la forza dei muscoli della cuffia dei rotatori, è generalmente riconosciuto che gli atleti overhead, ovvero negli atleti che utilizzando in maniera continuativa il braccio alzato con la mano che lavora sopra la testa, mostrano spesso adattamenti sport specifici che portano ad una riduzione relativa della forza dei rotatori esterni e di conseguenza ad uno squilibrio muscolare a livello della muscoli della cuffia dei rotatori.
In generale, rispetto ai valori di cut-off che distinguono una spalla sana da una spalla a rischio lesione, si consiglia un rapporto ER/IR al test isocinetico del 66% o un rapporto ER/IR al test isometrico del 75% (ER= extra rotazione; IR= intra rotazione), con un incremento della forza dei muscoli della cuffia dei rotatori del 10% nella spalla del lanciatore se comparata al lato non dominante.
Il gold standard nella misurazione della forza è l’uso di apparecchiature isocinetiche, tuttavia queste procedure sono piuttosto costose, e non applicabili sul campo o laddove l’atleta si allena.
Rispetto alle misure di resistenza isometrica, il dinamometro manuale ha suscitato sempre più interesse negli ultimi anni per la sua praticità, per il minor costo, e per una migliore facilità di utilizzo rispetto ai dispositivi isocinetici più avanzati e costosi.
Il dinamometro manuale ha dimostrato un’alta affidabilità intra ed inter – esaminatore nell’identificazione dei deficit di forza dei muscoli della cuffia dei rotatori.
Sono stati descritti numerosi esercizi per rinforzare i muscoli della cuffia dei rotatori, inclusi esercizi isometrici, concentrici, eccentrici e pliometrici. Visto il ruolo eccentrico dei rotatori esterni, esercizi sport specifici per gli atleti overhead dovrebbero focalizzarsi su queste 3 aree:
- Esercizi che accentuano la fase eccentrica evitando la fase concentrica;
- Esercizi lenti per lo sviluppo della massima forza, ed esercizi velociti per lo sviluppo della resistenza e della capacità pliometrica. La capacità pliometrica e di endurance si può sviluppare con l’utilizzo di una palla di un certo peso (mezzo kg) come mostrato in figura, in cui il paziente viene istruito ad afferrare la palla.
- Esercizi che si focalizzano sui cicli di stiramento – accorciamento (SSC), ovvero cicli che comportano una fase eccentrica ad altà intensità immediatamente seguita da una rapida contrazione concentrica.
Discinesia scapolare
Questo criterio è valutabile tramite l’osservazione. Ricordiamo che in generale, in alcuni sport, una leggera asimmetria è da considerarsi normale e quindi non patologico ma piuttosto un adattamento allo sport praticato.
Infatti l’affermazione secondo cui il comportamento scapolare debba essere simmetrico negli atleti overhead non è supportata da dati scientifici.
Altri studi hanno anche riferito che la prevalenza della discinesia scapolare era quasi identica nei soggetti con e senza dolore alla spalla, mettendo in discussione il valore clinico dell’asimmetria scapolare
Tra i muscoli scapolari il trapezio medio e inferiore, così come il dentato anteriore dovrebbero ricevere un’attenzione particolare dal momento che spesse volte vanno incontro a debolezza con seguente discinesia scapolare.
I principali obiettivi riguardanti la scapola sono:
- Recuperare flessibilità della muscolatura tesa o rigida (Piccolo pettorale, Elevatore della scapola, Romboidi)
- Ed aumentare la forza dei muscoli scapolari (trapezio medio ed inferiore, trapezio superiore e dentato anteriore) con focus sul controllo muscolare e sulla coordinazione inter- e intramuscolare o sulla forza e sull’equilibrio dei muscoli.
Conclusioni
Per quanto riguarda la prevenzione degli infortuni di spalla così come per il “return-to-play” dopo un infortunio, il clinico dovrebbe valutare i possibili fattori di rischio, in particolare GIRD, forza della cuffia dei rotatori e dei muscoli scapolari. In caso di deficit il trattamento dovrebbe focalizzarsi sullo stretching della capsula posteriore, rinforzo della cuffia dei rotatori e recupero della flessibilità ed equilibri muscolari dei muscoli scapolari.
a cura di
GIONATA PROSPERI FT, SPT, SM, cert. VRS
Fisioterapista Sportivo e Scienze Motorie
OMPT Student – SUPSI switzerland
Fisioterapista esperto in Terapia Manuale nelle cefalee, emicrania
Fisioterapista dei disturbi dell’articolazione Temporo – Mandibolare
Fisioterapista dei Disturbi Vestibolari
Fisioterapista specializzato nella Spalla dolorosa
