La valutazione ortopedica nelle patologie di spalla ha come obiettivo principale l’esclusione della possibilità di intervenire in modalità cruenta o chirurgica. Il bravo chirurgo ortopedico è quello che riesce a operare meno pazienti possibile cercando di organizzare insieme all’equipe fisioterapica dei trattamenti conservativi che soddisfino gli obiettivi di medico e paziente.
Ricordiamo che l’intervento chirurgico rappresenta l’ultima opzione per la risoluzione delle problematiche del paziente in quanto comporta sempre dei rischi:
- Infezione:
pur essendo una percentuale molto piccola, si tratta comunque di una
possibile complicanza. Solo per il fatto di aprire la cute e i
tessuti sottostanti. Si può infettare la ferita o i tessuti che
sono stati esposti durante l’operazione. In generale sono trattate
con antibiotici.
- Disfunzioni
dell’impianto: nel caso si tratti di protesi di spalla
anatomiche o inverse esiste la probabilità che la protesi si
deteriori o si mobilizzi. In questo caso è necessario fare un
secondo intervento per correggere l’anomalia.
- Dolore
continuo: un piccolo numero di pazienti continua a fare
esperienza dei sintomi dolorosi anche dopo l’intervento, sia nelle
ore diurne che notturne. La maggioranza degli operati riferisce però
un netto miglioramento dei sintomi.
- Traumi neuro
vascolari: durante l’intervento si opera in spazi vicini a
strutture vascolari o nervose che se lese possono provocare sintomi
più o meno gravi. In base all’entità della lesione i sintomi
regrediscono più o meno velocemente. Nella chirurgia di spalla sono
riportati pochissimi casi di anomalie di questo genere.
Come detto in precedenza la brava equipe è quella che riesce a risolvere il problema dei pazienti limitando il numero di interventi chirurgici. Purtroppo ci sono alcune casistiche di traumi o patologie i cui trattamenti conservativi fisioterapici hanno una bassa percentuale di successo e quindi si sceglie di procedere per via cruenta:
- Gravi
fratture: in base all’entità del trauma, la componente ossea
e tendinea può non essere più in grado di funzionare nonostante la
fisioterapia. La spalla perde la capacità di erogare forze corrette
tramite i muscoli e tendini della cuffia dei rotatori o la capacità
di fare fulcro perfetto fra la testa omerale e la glena scapolare.
- Lesioni
massive della cuffia dei rotatori: in questi casi la cuffia dei
rotatori non riesce a garantire una stabilità sufficiente della
testa omerale durante i movimenti di spalla. In genere si tratta di
lesioni di oltre il 50% della cuffia.
- Osteoartrosi:
si tratta di una patologia che colpisce in genere persone sopra i 50
anni. Talvolta possono essere colpiti anche soggetti giovani.
Riguarda la perdita della cartilagine articolare fra omero e
scapola: questo assottigliamento nel tempo fa perdere anche le
normali forme delle superfici articolari di omero e glena. Con il
passare del tempo la spalla diventa rigida e dolorosa.
- Necrosi
vascolare: è la perdita di tessuto osseo della testa dell’omero
a causa di una diminuzione o cessazione dell’afflusso sanguigno.
Questa condizione si può verificare a causa di gravi fratture, uso
persistente di corticosteroidi o patologie del sangue.
- Revisione o
fallimento di un precedente intervento: purtroppo come detto
prima ogni intervento comporta dei rischi. Talvolta può essere
necessario un secondo intervento. Le cause più comuni di re
intervento sono infezioni, deterioramento del materiale a causa
dell’usura o mobilizzazioni dell’impianto.
Come si decide quando operare la spalla?
Il percorso decisionale che porta il medico chirurgo a una risposta è composto da 4 fasi.
- Raccolta
dati o anamnesi: l’ortopedico ascolta la storia del paziente
(modalità di trauma, tipologia di dolore e altre sensazioni
associate, movimenti anomali o impossibilitati) e annota i dati
personali significativi (sesso, età, fumo, altre patologie
sistemiche, impiego, hobby e sport). Il paziente in un primo momento
verrà lasciato libero di esporre il proprio caso, in seguito il
medico lo sottoporrà ad alcune domande nel caso volesse indagare
più a fondo alcuni aspetti non ancora ben chiari.
- Test
funzionali: al paziente verrà richiesto di riprodurre i
movimenti dolorosi. In seguito l’ortopedico sosterrà delle
mobilizzazioni dell’articolazione della spalla per indagare a
fondo quali strutture possono essere la causa dei sintomi lamentati
dal paziente: alcune fra queste potranno essere più o meno
dolorose. Le movimentazioni saranno sia totalmente passive che
attive.
- Valutazione
ecografica in real-time: l’ortopedico osserverà in seduta
diretta l’articolazione e le strutture della spalla con l’aiuto
di un ecografo. Questo strumento utilizzato in prima seduta
valutativa permette di chiarificare le ipotesi diagnostiche che
l’ortopedico aveva ipotizzato nelle 2 fasi precedenti della
valutazione. Da’ inoltre una valutazione oggettiva della qualità
dei tessuti della spalla del paziente. L’osservazione tramite
sonda ecografica può essere fatta sia in postura statica che
durante i movimenti dolorosi del paziente permettendo di avere il
quadro completo della situazione attuale.
- Altri esami:
nel caso la valutazione con ecografia non fosse sufficiente per
arrivare a una decisione, il medico ortopedico può richiedere anche
altri esami strumentali integrativi come RM, Tac o RX.
Al termine di questo percorso l’ortopedico ha tutti i dati necessari per prendere la decisione se consigliare al paziente di intervenire chirurgicamente o attraverso un percorso fisioterapico conservativo. La decisione finale si ricorda che è sempre in accordo col paziente.