Visita ortopedica della spalla

La valutazione ortopedica nelle patologie di spalla ha come obiettivo principale l’esclusione della possibilità di intervenire in modalità cruenta o chirurgica. Il bravo chirurgo ortopedico è quello che riesce a operare meno pazienti possibile cercando di organizzare insieme all’equipe fisioterapica dei trattamenti conservativi che soddisfino gli obiettivi di medico e paziente.

Ricordiamo che l’intervento chirurgico rappresenta l’ultima opzione per la risoluzione delle problematiche del paziente in quanto comporta sempre dei rischi:

• Infezione: pur essendo una percentuale molto piccola, si tratta comunque di una possibile complicanza. Solo per il fatto di aprire la cute e i tessuti sottostanti. Si può infettare la ferita o i tessuti che sono stati esposti durante l’operazione. In generale sono trattate con antibiotici.

• Disfunzioni dell’impianto: nel caso si tratti di protesi di spalla anatomiche o inverse esiste la probabilità che la protesi si deteriori o si mobilizzi. In questo caso è necessario fare un secondo intervento per correggere l’anomalia.

• Dolore continuo: un piccolo numero di pazienti continua a fare esperienza dei sintomi dolorosi anche dopo l’intervento, sia nelle ore diurne che notturne. La maggioranza degli operati riferisce però un netto miglioramento dei sintomi.

• Traumi neuro vascolari: durante l’intervento si opera in spazi vicini a strutture vascolari o nervose che se lese possono provocare sintomi più o meno gravi. In base all’entità della lesione i sintomi regrediscono più o meno velocemente. Nella chirurgia di spalla sono riportati pochissimi casi di anomalie di questo genere.

Come detto in precedenza la brava equipe è quella che riesce a risolvere il problema dei pazienti limitando il numero di interventi chirurgici. Purtroppo ci sono alcune casistiche di traumi o patologie i cui trattamenti conservativi fisioterapici hanno una bassa percentuale di successo e quindi si sceglie di procedere per via cruenta:

• Gravi fratture: in base all’entità del trauma, la componente ossea e tendinea può non essere più in grado di funzionare nonostante la fisioterapia. La spalla perde la capacità di erogare forze corrette tramite i muscoli e tendini della cuffia dei rotatori o la capacità di fare fulcro perfetto fra la testa omerale e la glena scapolare.
• Lesioni massive della cuffia dei rotatori: in questi casi la cuffia dei rotatori non riesce a garantire una stabilità sufficiente della testa omerale durante i movimenti di spalla. In genere si tratta di lesioni di oltre il 50% della cuffia.
• Osteoartrosi: si tratta di una patologia che colpisce in genere persone sopra i 50 anni. Talvolta possono essere colpiti anche soggetti giovani. Riguarda la perdita della cartilagine articolare fra omero e scapola: questo assottigliamento nel tempo fa perdere anche le normali forme delle superfici articolari di omero e glena. Con il passare del tempo la spalla diventa rigida e dolorosa.
• Necrosi vascolare: è la perdita di tessuto osseo della testa dell’omero a causa di una diminuzione o cessazione dell’afflusso sanguigno. Questa condizione si può verificare a causa di gravi fratture, uso persistente di corticosteroidi o patologie del sangue.
• Revisione o fallimento di un precedente intervento: purtroppo come detto prima ogni intervento comporta dei rischi. Talvolta può essere necessario un secondo intervento. Le cause più comuni di re intervento sono infezioni, deterioramento del materiale a causa dell’usura o mobilizzazioni dell’impianto.

Come si decide quando operare la spalla?

Il percorso decisionale che porta il medico chirurgo a una risposta è composto da 4 fasi.

1. Raccolta dati o anamnesi: l’ortopedico ascolta la storia del paziente (modalità di trauma, tipologia di dolore e altre sensazioni associate, movimenti anomali o impossibilitati) e annota i dati personali significativi (sesso, età, fumo, altre patologie sistemiche, impiego, hobby e sport). Il paziente in un primo momento verrà lasciato libero di esporre il proprio caso, in seguito il medico lo sottoporrà ad alcune domande nel caso volesse indagare più a fondo alcuni aspetti non ancora ben chiari.
2. Test funzionali: al paziente verrà richiesto di riprodurre i movimenti dolorosi. In seguito l’ortopedico sosterrà delle mobilizzazioni dell’articolazione della spalla per indagare a fondo quali strutture possono essere la causa dei sintomi lamentati dal paziente: alcune fra queste potranno essere più o meno dolorose. Le movimentazioni saranno sia totalmente passive che attive.
3. Valutazione ecografica in real-time: l’ortopedico osserverà in seduta diretta l’articolazione e le strutture della spalla con l’aiuto di un ecografo. Questo strumento utilizzato in prima seduta valutativa permette di chiarificare le ipotesi diagnostiche che l’ortopedico aveva ipotizzato nelle 2 fasi precedenti della valutazione. Da’ inoltre una valutazione oggettiva della qualità dei tessuti della spalla del paziente. L’osservazione tramite sonda ecografica può essere fatta sia in postura statica che durante i movimenti dolorosi del paziente permettendo di avere il quadro completo della situazione attuale.
4. Altri esami: nel caso la valutazione con ecografia non fosse sufficiente per arrivare a una decisione, il medico ortopedico può richiedere anche altri esami strumentali integrativi come RM, Tac o RX.

Al termine di questo percorso l’ortopedico ha tutti i dati necessari per prendere la decisione se consigliare al paziente di intervenire chirurgicamente o attraverso un percorso fisioterapico conservativo. La decisione finale si ricorda che è sempre in accordo col paziente.