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Trattamento chirurgico versus trattamento conservativo nelle lesioni della cuffia dei rotatori

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Le lesioni a tutto spessore della cuffia dei rotatori rappresentano le più frequenti cause di dolore e disfunzione al complesso spalla, diventando più prevalenti a causa dell’invecchiamento della popolazione e delle crescenti esigenze funzionali negli anziani.

Una patologia cronica della cuffia dei rotatori ha attirato l’attenzione a causa della considerevole disabilità, della scarsa qualità della vita e del costoso ricorso all’assistenza sanitaria.

Molto spesso i pazienti che lamentano dolore alla spalla, con un esame diagnostico in mano che mostra loro una lesione di uno o più tendini, si pongono una comprensibile domanda, ovvero: DOVRO’ OPERARMI?

Ad oggi, prove riguardanti la gestione della lesione alla cuffia dei rotatori hanno prodotto risultati contrastanti. Alcuni autori considerano la chirurgia come trattamento di prima scelta in grado di offrire risultati migliori rispetto ad un trattamento non chirurgico; mentre altri hanno sostenuto che interventi conservativi possano produrre gli stessi benefici del trattamento chirurgico.

  • Quelli che sostengono la chirurgia suggeriscono che la riparazione del tendine della cuffia dei rotatori (specialmente all’inizio del processo patologico) potrebbe alterare la patogenesi della malattia della cuffia dei rotatori e proteggere e/o prevenire una progressione della lesione, una degenerazione dei tessuti, un coinvolgimento del capo lungo del bicipite e degenerazione dell’articolazione gleno omerale;
  • Quelli che sono a favore di un approccio più conservativo sostengono che per i pazienti selezionati, indirizzare ad un centro di fisioterapia per dare via ad un trattamento riabilitativo possa essere efficace per la riduzione del dolore e dei sintomi, fornendo una degna alternativa alla chirurgia.

Lo scopo di questo articolo è di fornire una panoramica della patologia e della patogenesi della cuffia dei rotatori, e di presentare le evidenze disponibili a favore del trattamento conservativo nella gestione delle lesioni parziali o a tutto spessore.

Il dolore alla spalla è il terzo più comune motivo per cui le persone si rivolgono a professionisti della salute

Nei paesi sviluppati, circa l’1% della popolazione adulta si reca dal proprio medico per una sintomatologia dolorosa alla spalla. Mentre è stato stimato che il 65 – 70% di tutte le spalle dolorose coinvolgono i tendini della cuffia dei rotatori, è stato visto che dal 5 al 40% della popolazione che non manifestano dolore alla spalla presentano una lesione a tutto spessore a carico della cuffia dei rotatori.

Cosa vuol dire questo? Vuol dire che gran parte dei pazienti che NON hanno dolore alla spalla presentano una lesione alla cuffia dei rotatori.

Le lesioni della cuffia dei rotatori possono essere classificati in base al meccanismo di infortunio: acuto, cronico od una combinazioni di entrambi. Una lesione acuta della cuffia dei rotatori è stata definita come una lesione a seguito di un trauma od infortunio in pazienti che non presentavamo una storia di sintomatologia dolorosa di spalla, e presentandosi con una pseudoparalisi di spalla.

Le lesioni croniche della cuffia dei rotatori spesso si verificano a causa di una progressiva degenerazione del tendine, sviluppandosi nel tempo e tipicamente dovuto a molteplici fattori come il sovraccarico, la mancanza di afflusso sanguigno ed altri fattori fisiologici.

Inoltre lesioni croniche di cuffia che potrebbero essere asintomatiche potrebbero aggravarsi con un trauma; questa è conosciuta come una lesione acuta su cronico.

Indipendentemente dal meccanismo di infortunio, le lesioni della cuffia dei rotatori possono essere classificate in due grandi tipologie: lesioni a spessore parziale e le lesioni a tutto spessore, con le lesioni a spessore parziale che sono generalmente più frequenti rispetto alle lesioni a tutto spessore, con una prevalenza del 13% ed del 7%.

Le lesioni della cuffia dei rotatori sono generalmente considerate un normale disturbo degenerativo correlato all’età, che può essere sintomatico oppure asintomatico.

Alcuni autori hanno usato la Risonanza magnetica e l’ecografia per tentare di determinare la presenza di lesioni della cuffia dei rotatori in soggetti che NON avevano dolore. I risultati?
  • Sher e collaboratori hanno osservato lesioni di cuffia nel 34% dei pazienti asintomatici, il 15% di queste erano a tutto spessore ed il 20% a spessore parziale. Nessun individuo di età inferiore a 40 anni mostrava lesioni a tutto spessore della cuffia dei rotatori, e solo il 4% aveva lesioni a spessore parziale. In pazienti tra 40-60 anni di età, le lesioni a tutto spessore e a spessore parziale sono state osservate nel 4% e nel 24% degli individui asintomatici, rispettivamente; mentre, in soggetti di età superiore ai 60 anni di età, questo è aumentato rispettivamente al 28% e al 26%.

Nonostante non siano dolorose, le lesioni asintomatiche della cuffia dei rotatori rischiano di diventare sintomatiche nel tempo. La dimensione media di una lesione sintomatica ha dimostrato di essere maggiore del 30% di quello di una lacrima asintomatica.

  • Yamaguchi e collaboratori hanno monitorato le lesioni della cuffia dei rotatori asintomatiche in un periodo di cinque anni per valutare lo sviluppo dei sintomi e della progressione della lesione mediante ecografia e valutazione clinica. Il 51% di queste lesioni sono progredite in lesione sintomatiche in media 2,8 anni dopo l’esame iniziale.

L’importanza di capire che tipo di lesione affligge la tua spalla

Non ci addentreremo nell’anatomia e nella biomeccanica della cuffia dei rotatori, già discusso in un capito sul sito Spalla Clinic, tuttavia, Clark e Harryman hanno mostrato che i 4 tendini che compongono la cuffia dei rotatori si fondono insieme approssimativamente a mezzo pollice dal punto di inserzione dei tendini sull’omero.

Prima della loro fusione, lo spazio triangolare tra il sovraspinato ed sottoscapolare, noto come intervallo del rotatore, alloggia il legamento coraco-omerale, il legamento gleno-omerale medio e superiore ed il tendine del capo lungo del bicipite, per fornire stabilità all’articolazione della spalla.

Rotator cable “cavo dei rotatori” e della sua azione di ponte sospeso

Il cavo dei rotatori (C nella figura sottostante che illustra la larghezza di questo cavo) può essere descritto come un arco a forma di semiluna all’interno della cuffia dei rotatori, esso è un ispessimento di circa 1 cm all’interno dei tendini sovraspinato e infraspinato e che termina tra le inserzioni del sottospinato e del piccolo rotondo (Teres Minor – TM)

Il cavo forma un cordone semicircolare ad arco attorno all’adiacente zona laterale della cuffia, chiamata la Rotator Crescent (B, nella figura sopra).

Un recente studio ha mostrato che una lesione del cavo crea un maggior gap, aumentando lo stress sulla cuffia.

Diversi sistemi di classificazione nelle lesioni della cuffia dei rotatori sono stati proposti in base a specifiche caratteristiche, come la dimensione della lesione, il numero di tendini coinvolti e la riparabilità della lesione.

Mentre la definizione della lesione “massiva” non è ancora stata chiaramente standardizzata. Le lesioni superiori ai 5cm o lesioni complete con coinvolgimento di almeno due tendini possono essere considerate come “massive”.

In un articolo di Collin e collaboratori si è visto come i risultati del trattamento conservativo ( non chirurgico) nei pazienti con lesioni irreparabili della cuffia dei rotatori e pseudoparalisi della spalla variavano a seconda del sito e del numero di lesioni.

  • Il fallimento della terapia riabilitativa è comune nei pazienti con lesioni anteriori massive che coinvolgono almeno tre tendini.
  • Al contrario, nei pazienti con lesioni posteriori massive isolate ci possiamo aspettare sostanziali benefici dal trattamento conservativo

A: lesione antero – superiore incompleta (sovraspinato e superiore del sottoscapolare); B: lesione antero – superiore completa (sottoscapolare e sovraspinato); C: lesione antero – posteriore (porzione superiore del sottoscapolare, infraspinato e sovraspinato); D: lesione postero – superiore (sovraspinato ed infraspinato); E: lesione completa postero superiore (sovraspinato, sottospinato e piccolo rotondo).

Le lesioni superiori della cuffia dei rotatori che non coinvolgono il cavo dei rotatori possono essere descritte come biomeccanicamente “intatto” e funzionali.
  • Di conseguenza, fintanto che il cavo dei rotatori rimane intatto, è possibile che un individuo con una moderata o grave lesione cronica della cuffia dei rotatori sia in grado di preservare la normalità funzione di spalla in assenza di dolore;
  • Nelle lesioni postero – superiori di dimensioni medie, il coinvolgimento del tendine sottoscapolare è tre volte più probabile. Queste lesioni potrebbero interrompere il cavo dei rotatori ed alterare la normale cinematica dell’articolazione gleno – omerale.

L’importanza del trattamento conservativo nella lesione di spalla

L’esercizio fisico nel trattamento delle lesioni della cuffia dei rotatori è diventato sempre più popolare come mezzo per trattare e gestire le lesioni a spessore parziale o a tutto spessore dei muscoli della cuffia dei rotatori, gestendo la debolezza e deficit funzionali che sono comunemente presenti in pazienti con spalle sintomatiche.

Una riabilitazione basata sull’esercizio terapeutico deve essere considerata in pazienti con tendinopatie della cuffia dei rotatori, nelle lesioni parziali e nelle lesioni a tutto spessore.

I pazienti più giovani con lesioni acute > 1 cm probabilmente risponderanno bene all’intervento operativo, mentre i pazienti più anziani (> 65 anni) con lesioni croniche a tutto spessore e associata atrofia muscolare e grasso risponderanno meglio ad una riabilitazione basata sull’esercizio.

  • Il trattamento non chirurgico delle lesioni atraumatiche a tutto spessore della cuffia dei rotatori è risultato essere efficace in circa il 75% dei pazienti, a 6 – 12 settimane, come dimostrato in questo studio di coorte a due anni di follow-up;
  • In uno studio di Kukkonen i risultati suggeriscono che al controllo dopo un anno, il trattamento chirurgico non è migliore del trattamento conservativo per quanto riguarda le lesioni parziali del sovraspinato non traumatiche e che il trattamento conservativo dovrebbe essere considerato come il metodo di trattamento di prima scelta per questa condizione.
  • I risultati di questa meta-analisi indicano che l’infiltrazione grassa è un fattore significativo nella previsione dell’integrità della cuffia dopo intervento di riparazione di cuffia. Altri fattori preoperatori come dimensione delle lesione, la forza muscolare al momento dell’intervento, il coinvolgimento di più tendini, l’ età, il diabete hanno avuto un modesto effetto sugli esiti.

Per concludere, secondo i dati disponibili in letteratura, il trattamento conservativo è efficace nel 73 –80% dei pazienti; tuttavia, non tutti i pazienti risponderanno favorevolmente o rapidamente. La gestione della reattività dei pazienti, che favorisce a suo volta la self efficacy, l’attenzione, le attribuzioni ( conoscenze sul dolore, convinzioni) e la paura del movimento, influenzeranno le strategie di coping ( ovvero di fronteggiamento) determinando il potenziale per un esito positivo della riabilitazione.

è sorprendente come le basse aspettative del paziente siano i più forti predittori di fallimento.

A cura di

GIONATA PROSPERI FT, SPT, SM, cert. VRS          

Fisioterapista Sportivo  e Scienze Motorie

OMPT Student – SUPSI switzerland

Fisioterapista esperto in Terapia Manuale nelle cefalee, emicrania

Fisioterapista dei disturbi dell’articolazione Temporo – Mandibolare

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