Quando è necessario operare e quando basta solo la fisioterapia?
Le fratture del terzo prossimale di omero (la parte alta del braccio riconducibile alla spalla) rappresentano una percentuale importante di tutte le fratture del corpo umano. Infatti con il 5% si attestano al 7° posto nell’adulto mentre per gli over 65 si scala in classifica fino ad arrivare al 3° posto, anticipate solamente dalle fratture di polso e del collo del femore.
In linea generale l’entità della frattura è direttamente proporzionale all’età dei pazienti. I fattori di rischio maggiori per la probabilità di questo evento traumatico sono 2:
- La fragilità dell’osso
- Il rischio di caduta del singolo paziente
Queste due componenti pongono la fascia di età che va dai 70 agli 80 anni come la più a rischio di eventi di questo genere. Un altro fattore che avvalora ancor più questa statistica e che aumenta la possibilità di incorrere in fratture è la presenza di altre patologie associate che diminuiscono la condizione generale di salute del paziente (osteoporosi, diabete, Parkinson, demenze e altre disfunzioni cardiache).
Alcuni dati per i curiosi.
Sembra che il lato sinistro sia più colpito rispetto al destro (62% vs 38%), mentre pare che siano più frequenti durante i mesi invernali, tra ottobre e marzo, rispetto ai mesi estivi (60%).
Quali sono le cause principali di frattura?
Negli uomini il 55% dei casi sembra essere una semplice caduta mentre nel rimanente 45% un trauma grave ad alta intensità. Nelle donne invece la prima percentuale sale vertiginosamente al 82% sul totale dei casi.
Una volta effettuato l’accesso al pronto soccorso di solito in prima scelta viene svolta una radiografia che può essere fatta in diverse visioni o proiezioni (antero-posteriore reale, tran-scapolare, visione ascellare); nel caso il paziente lamenti dolore persistente e le prime indagini diagnostiche fossero risultate negative ci possiamo trovare ad una “frattura misconosciuta” e quindi sarà necessario indagare più a fondo con una TAC (con o senza ricostruzione 3D) o una RM.
CLASSIFICAZIONE
Esistono diverse scale di classificazione delle fratture di omero a livello della spalla (se sei interessato leggi questo articolo sempre del nostro blog), ma adesso non siamo qui per entrare nel particolare di ogni singolo metodo.
Diciamo solo che prendono in considerazione 4 fattori:
- Il numero di frammenti in cui si è divisa la spalla (da 2 a 4)
- La modalità di frattura (da impatto o distruttiva)
- La posizione finale che ha assunto la testa dell’omero dopo il trauma (varo/valgo/neutra)
- La posizione finale che ha assunto la diafisi (parte lunga dell’omero) dopo il trauma (flessione/estensione/neutra)
QUANDO E’ NECESSARIA UN’OPERAZIONE CHIRURGICA?
Dopo questo preambolo torniamo alla domanda principale con la quale abbiamo cominciato questo articolo: perché lo specialista di spalla ortopedico a volte sceglie di operare e a volte preferisce utilizzare un approccio più conservativo affidandosi al fisioterapista?
Per rispondere a questa domanda complessa dobbiamo definire obbligatoriamente quando la spalla è in grado di funzionare correttamente. Una volta definito ciò ne viene fuori automaticamente che qualora una di queste condizioni non fosse soddisfatta e non potesse essere risolta conservativamente tramite la fisioterapia allora il medico valuta seriamente l’ipotesi di intervento chirurgico.
Una funzionalità adeguata di spalla si basa su 5 pilastri (se non comprendessi alcune cose o nomi, rimandiamo ad un articolo dove viene spiegata in maniera semplice l’anatomia della spalla).
Attenzione! Non sono espressi in ordine di importanza.
1. Adeguato controllo propriocettivo dell’articolazione fra scapola e torace: questa articolazione è paragonata alle fondamenta di una casa, se pensiamo alla spalla come ad una gru.
2. Integrità della cuffia dei rotatori e delle sue inserzioni sulla testa omerale (trochite e trochine): il motore della spalla.
3. Integrità delle due superfici articolari di testa omerale e glena: il fulcro sulla quale ruota nei suoi movimenti.
4. Buona azione sinergica del muscolo sottoscapolare e del muscolo sottospinato che garantisce stabilizzazione ed equilibrio del fulcro.
5. Valida forza del deltoide che insieme alla cuffia dei rotatori si attiva durante i movimenti di elevazione del braccio.
Il punto 1 può essere trattato in maniera conservativa attraverso un percorso fisioterapico (escludendo paralisi e atrofie muscolari di origine neurogena), mirato a riequilibrare le coppie di forza muscolare che tengono la scapola bene adesa al torace durante i movimenti della spalla (piccolo approfondimento sulla discinesia scapolare in questo articolo).
Il punto 4 e il punto 5 prevedono che il rapporto fra le forze delle coppie muscolari sottospinato/sottoscapolare e deltoide/sovraspinato rientri entro certi limiti naturali da garantire la centralità della testa dell’omero all’interno della fossa glenoidea.
Garantire stabilità della spalla senza che oscilli in più direzioni rischiando lussazioni o sensazioni di microinstabilità (spalla che si muove con senso di vuoto).
Questi due punti (4 e 5) ovviamente richiedono che le inserzioni ossee sulle quali si inseriscono i muscoli sopracitati siano integre e non fratturate (punto 2).
Da qui il concetto di MOTORE (punto 2) e di FULCRO (punto 3).
Definiamo come “fulcro” la superficie ossea convessa della testa dell’omero (di forma sferica) che ruota all’interno della superficie ossea concava della glena scapolare (di forma a piatto piano).
Definiamo invece come “motore” la cuffia dei rotatori in toto comprese le sue inserzioni ossee “trochite” e “trochine” (grande tuberosità e piccola tuberosità) e il deltoide con la sua inserzione sulla faccia laterale della parte lunga dell’omero.
In questo genere di patologia ci interessano naturalmente i punti 2 e 3.
Avere un MOTORE in grado di continuare a lavorare senza intervento chirurgico significa soddisfare 2 parametri fondamentali:
- Stabilità della frattura: i vari frammenti non si devono mobilizzare ulteriormente a seguito per esempio di spostamenti di altre articolazioni lontane dalla spalla come torace, gomito o polso/mano. Se i frammenti continuano a muoversi in maniera perenne allora vanno fissati cruentemente
- La frattura può anche essere leggermente scomposta ma entro certi limiti. Si parla infatti di angolazioni inferiori ai 30° in varo/valgo tra testa e parte lunga dell’omero). Se si superano questi valori allora si pensa all’intervento.
Il FULCRO invece va analizzato un po’ più a fondo perché possono instaurarsi degli scenari più subdoli.
Oltre alle modificazioni delle strutture ossee da trauma diretto, può capitare anche che le superfici articolari (in particolare l’omero) possano andare lentamente incontro a necrosi, morte dell’osso.
Questo processo viene chiamato in termini medici “necrosi avascolare”.
Spieghiamo brevemente questo fenomeno.
Nel tratto inferiore della spalla passa un vaso arterioso (arteria ascellare), che poi continua nel braccio ramificandosi fino alla mano, dai cui rami (arteria circonflessa anteriore e posteriore) fluisce la maggior parte di tutte le sostanze nutritizie che servono per mantenere viva la componente ossea della spalla.
A seconda del tipo di frattura questa vascolarizzazione viene lentamente diminuita fino ad interrompersi del tutto. Ovviamente, mancando di nutrienti, l’osso piano piano muore deformandosi e perde la sua forma perfetta di piatto e di sfera (perdita indiretta del fulcro).
Riassumiamo quindi quando si può pensare di recuperare la spalla senza intervenire chirurgicamente attraverso fisioterapia:
– Configurazione stabile dei frammenti di frattura
– Minima scomposizione dei frammenti
– NO rischio vascolare
Ovviamente il trattamento inizierà con un periodo di immobilizzazione con tutore cui seguirà un controllo radiografico a circa 4-6 settimane dall’evento traumatico e poi potrà cominciare le prime caute mobilizzazioni. I tempi possono variare a seconda dell’età del paziente e della qualità dell’osso in questione.
Nel processo di scelta su quale metodo chirurgico utilizzare l’ortopedico dovrà tenere in considerazione le aspettative del paziente.
- Giovani che hanno bisogno di ritornare ai livelli di funzionalità prima del trauma
- Persone anziane che necessitano di recuperare le proprie indipendenze e autonomie
Il genere di via chirurgica e il tipo di impianto utilizzato dipendono dalla modalità di frattura, dalla qualità dell’osso presente, dalle aspettative del paziente e dalla familiarità dello specialista con la tecnica chirurgica scelta.
Una scelta adeguata ridurrà il rischio di complicanze e velocizzerà la riabilitazione post intervento migliorando il più possibile il risultato finale.
BIBLIOGRAFIA
Codman EA; 1934; Fractures in relation to the subacromial bursa.; In: Codman EA (ed) The shoulder, rupture of the supraspinatus tendon and other lesion in or about the subacromial bursa. Krieger Publishing; Malabar; pp 313-331
